Inwazyjna choroba pneumokokowa

Definicja IChP uwzględnia izolację bakterii z jałowego w normalnych warunkach płynu ustrojowego: krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR), płynu stawowego, płynu z osierdzia, opłucnej, otrzewnej. Śmiertelność w IChP jest wysoka; w przypadku bakteryjnego zapalenia opon i sepsy wynosi 15-25%, a według niektórych źródeł bywa szacowana nawet na 50%. Pneumokokowe zapalenie opon i mózgu jest obarczone wysoką śmiertelnością. Część przypadków może się wikłać rozwinięciem ropni ośrodkowego układu nerwowego wymagających długotrwałej i uciążliwej antybiotykoterapii, które przyczyniają się do przewlekłego inwalidztwa. U chorych wyleczonych z aktywnego zakażenia o ciężkim przebiegu klinicznym z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego mogą wystąpić w jego konsekwencji trwałe i niepomyślne komplikacje neurologiczne w postaci: niedowładów i porażeń, w tym nerwów czaszkowych, wodogłowia, zaburzeń słuchu, padaczki, zaburzeń poznawczych i zespołu psychoorganicznego. Istnieje także ryzyko wielokrotnego występowania nawrotów pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, głównie u osób po zabiegach neurochirurgicznych, u chorych z płynotokiem (wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego) wrodzonym lub pourazowym po skomplikowanym złamaniu podstawy czaszki.

Zakażenia pneumokokowe nieinwazyjne

Do zakażeń nieinwazyjnych wywoływanych przez pneumokoki zalicza się te, które są związane z następującymi jednostkami chorobowymi: zapalenie płuc bez bakteriemii, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zaostrzenie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, zapalenie spojówek.

Zapalenie płuc

Okres wylęgania choroby wywołanej przez S. pneumoniae, w tym zapalenia płuc, na ogół jest krótki i wynosi 1-3 dni. Do charakterystycznych objawów zapalenia płuc należą: wysoka gorączka i dreszcze. Mogą im towarzyszyć: ból w klatce piersiowej o typie bólu opłucnowego, uczucie duszności, osłabienie, tachypnoe, tachykardia. Kaszel początkowo może być suchy, z czasem chory zaczyna odkrztuszać wydzielinę śluzowo-ropną. Niekiedy we wczesnej fazie choroby, gdy występuje znaczne przekrwienie bierne miąższu płucnego, wydzielina ta może być podbarwiona krwią. Zmiany osłuchowe, zwykle jednostronne, typowe dla płatowego zapalenia płuc, ewoluują w czasie – od ściszenia szmeru oddechowego pęcherzykowego, stłumienia odgłosu opukowego, obecności trzeszczeń do rzężeń dźwięcznych; w fazie uformowania się nacieku zapalnego może wystąpić szmer oskrzelowy. Może też dojść do wysiękowego zapalenia opłucnej. Podejrzenie zapalenia płuc należy zweryfikować, wykonując radiologiczne badanie klatki piersiowej i stwierdzając zagęszczenia miąższowe w polach płucnych. U osób starszych rozwój objawów chorobowych może być mało swoisty. W przebiegu rozwijającego się zakażenia mogą wystąpić: zaburzenia świadomości, odwodnienie i luźne stolce; może się też ujawnić lub zaostrzyć rozpoznana wcześniej niewydolność serca bez towarzyszącej gorączki, z niecharakterystycznym niewielkim wzrostem ciepłoty ciała. Pneumokokowe zapalenia płuc mogą być powikłane ropniakiem opłucnej lub ropniem płuca.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu jest chorobą zwykle o nagłym początku i z szybkim postępem niepokojących objawów do stanu bezpośredniego zagrożenia życia. Choroba rozpoczyna się wysoką gorączką, bólami głowy, którym towarzyszą nudności i wymioty. W badaniu przedmiotowym stwierdza się objawy oponowe. W krótkim czasie, zwykle w ciągu 24-48 godzin, rozwijają się zaburzenia świadomości pogłębiające się do śpiączki, występują ogniskowe zaburzenia neurologiczne, drgawki, a w następstwie gwałtownej progresji choroby ostra niewydolność oddechowo-krążeniowa. Do rozpoznania konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdza się typowe dla ropnego zapalenia opon zmiany – wybitny wzrost pleocytozy z przewagą granulocytów obojętnochłonnych, wysokie stężenie białka i znaczne obniżenie stężenia glukozy. Bezwzględnie należy wykonać badanie mikrobiologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez ocenę preparatu bezpośrednio w badaniu mikroskopowym oraz posiew.

Oporność pneumokoków na antybiotyki

Poważnym utrudnieniem dla skutecznego zwalczania zakażeń pneumokokowych jest zjawisko narastającej oporności bakterii na antybiotyki. Problem dotyczy różnych klas antybiotyków, nie tylko penicyliny, lecz także innych antybiotyków z grupy β-laktamów oraz makrolidów, linkozamidów i tetracyklin. Powszechna jest oporność pneumokoków na trimetoprim/sulfametoksazol. Szczepy pneumokoków charakteryzujące się opornością na trzy lub więcej klas antybiotyków zdefiniowano jako wielolekooporne szczepy pneumokoków (MDR – multi-drug resistant). W 2013 r. według szacunków amerykańskiej agencji Centers for Disease Control and Prevention ok. 30% przypadków zachorowań o etiologii pneumokokowej wywołanych było przez szczepy charakteryzujące się opornością na co najmniej jeden antybiotyk. Zidentyfikowano wiele molekularnych mechanizmów związanych z antybiotykoopornością pneumokoków, w tym także z opornością na fluorochinolony.

Diagnostyka zakażeń pneumokokowych

Potwierdzeniem zakażenia S. pneumoniae jako czynnika etiologicznego choroby bakteryjnej jest izolacja patogenu z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego. Definicja IChP, jak wspomniano wcześniej, uwzględnia izolację bakterii także z jałowego w normalnych warunkach płynu stawowego, płynu z osierdzia, opłucnej, otrzewnej. Pomocniczą rolę w rozpoznaniu zakażenia może odegrać oznaczenie z wykorzystaniem szybkiego testu lateksowego antygenu otoczkowego S. pneumoniae w płynie mózgowo-rdzeniowym, surowicy, moczu. Detekcja antygenu jest możliwa nawet po kilku dniach antybiotykoterapii. Jednocześnie uzyskanie negatywnego wyniku testu w kierunku swoistego antygenu S. pneumoniae nie wyklucza rozpoznania zakażenia, a samo badanie nie jest alternatywą dla klasycznego badania mikrobiologicznego, które musi zawierać także ocenę antybiotykowrażliwości zgodnie z aktualizowanymi rekomendacjami doboru testów Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD).

Szczepienia przeciw pneumokokom u dorosłych

Korzyści ze stosowania szczepionek przeciw pneumokokom zostały wykazane pierwotnie w populacjach pediatrycznych. W krajach, które jako pierwsze korzystały z tego narzędzia profilaktyki swoistej, sytuacja epidemiologiczna zakażeń – przede wszystkim dotycząca częstości IChP jako najpoważniejszego zagrożenia dla zdrowia powstającego w wyniku zakażenia pneumokokami – znacząco się poprawiła. Eksperci WHO odnośnie do rodzajów profilaktyki drogą szczepień jako jedną z dziesięciu priorytetowych metod rekomendują swoiste uodparnianie przeciw pneumokokom u wszystkich dzieci na całym świecie.

Zróżnicowanie serotypowe pneumokoków sprawia, że przy wykorzystaniu dostępnych obecnie preparatów niemożliwe jest zapobieżenie wszystkim zakażeniom wywołanym przez te bakterie. W skład szczepionek wchodzą antygeny – oczyszczone polisacharydy otoczkowe wybranych serotypów, w przypadku których wykazano związek z wywoływaniem najgroźniejszych postaci klinicznych zakażenia S. pneumoniae bądź wysokie ryzyko powstania antybiotykoodporności (według danych KOROUN za 2018 r. serotypy 14, 19A, 19F wykazują najwyższą częstość występowania antybiotykooporności: 50-80%). Odporność poszczepienna typowa dla określonego serotypu powstaje w wyniku syntezy przeciwciał wytwarzanych przeciwko poszczególnym polisacharydom otoczkowym, choć dla wybranych serotypów możliwe jest indukowanie odporności krzyżowej. Serotypy 6B, 9V, 14, 19A, 19F oraz 23F wykazują większą tendencję do rozwoju oporności na antybiotyki.

Rodzaje szczepionek przeciw pneumokokom

Pierwszą zarejestrowaną szczepionką, dostępną od lat 80. XX w., był 23-walentny preparat, który zawierał oczyszczone polisacharydy 23 serotypów: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, większość z wywołujących IChP (PPV – pneumococcal polysaccharide vaccine). Szczepionka ta mogła być stosowana u osób >2 r.ż., ale główną grupą wiekową, do której była kierowana, byli dorośli >65 r.ż. Celem jej stosowania było zapobieganie zapaleniu płuc oraz IChP u osób z: przewlekłymi chorobami układu oddechowego, układu krążenia, przewlekłą niewydolnością nerek, chorobą nowotworową, cukrzycą, z zaburzeniami odporności (włączając zakażonych HIV) i z anatomiczną lub funkcjonalną asplenią. Na podstawie wyników wielu badań obserwacyjnych ostatecznie ustalono, że odpowiedź poszczepienna zarówno u małych dzieci, jak i u osób starszych nie jest zadowalająca, co powiązano ze słabą stymulacją odpowiedzi komórkowej T-zależnej i w konsekwencji ograniczonym utrwaleniem pożądanej pamięci immunologicznej.

Szczepionka polisacharydowa nie jest obecnie dostępna w Polsce. Firma Sanofi Pasteur SA odpowiedzialna na rynku polskim za preparat Pneumo 23 zakończyła jego wytwarzanie. W USA szczepionka polisacharydowa jest dostępna w postaci preparatu Pneumovax 23 firmy Merck.

Drugi typ preparatów uodparniających przeciw pneumokokom to szczepionki skoniugowane (PCV – pneumococcal conjugate vaccine). W Polsce dostępne są dwa preparaty szczepionki skoniugowanej – dziesięciowalentna PCV10 (Synflorix, GlaxoSmithKline Biologicals) i trzynastowalentna PCV13 (Prevenar, Pfizer Ltd). Zawierają odpowiednio oczyszczone polisacharydy otoczkowe S. pneumoniae 10 serotypów (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) lub 13 serotypów (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F), skoniugowane z białkami nośnikowymi, odmiennymi dla preparatów (w szczepionce Synflorix jako białek nośnikowych użyto toksoidu tężcowego, błoniczego oraz białka D pochodzącego z bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae).

W skład obu preparatów skoniugowanych wchodzi także jako adjuwant fosforan glinu. Zastosowanie koniugacji wielocukrów otoczkowych z białkiem odpowiada za stymulację odpowiedzi grasiczozależnej i za konieczne utrwalenie pamięci immunologicznej. Szczepionki skoniugowane stymulują ponadto odporność śluzówkową, co sprzyja ograniczeniu nosicielstwa określonych serotypów i ich rozprzestrzeniania w populacji.