W wielu przypadkach, nawet po leczeniu operacyjnym, obserwuje się nawroty choroby. Terapia endometriozy ma na celu: zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę jakości życia, zapobieganie nawrotom choroby, zachowanie płodności i ograniczenie liczby interwencji operacyjnych. Czynnikami decydującymi o konieczności rozpoczęcia leczenia są ból o dużym nasileniu i różnym umiejscowieniu oraz problemy z zajściem w ciążę.

Leczenie farmakologiczne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

NLPZ to środki przeciwbólowe zalecane w schorzeniach ginekologicznych, takich jak bolesne miesiączkowanie i adenomioza. Preparaty z tej grupy są często szeroko stosowane jako leki I rzutu w terapii bólu związanego z endometriozą. Mimo że NLPZ są skuteczne w leczeniu bolesnego miesiączkowania, w przeglądzie systematycznym Cochrane nie wykazano wystarczających danych, aby udowodnić, że zmniejszają one dolegliwości bólowe spowodowane endometriozą^9,10. Należy pamiętać o działaniach niepożądanych związanych z częstym przyjmowaniem NLPZ, w tym o hamowaniu owulacji oraz ryzyku rozwoju choroby wrzodowej żołądka i chorób układu sercowo-naczyniowego¹¹.

Leczenie hormonalne

Endometrioza to choroba, która dotyczy kobiet w wieku rozrodczym. Jest związana z cykliczną aktywnością jajników, dlatego terapia hormonalna powodująca redukcję lub całkowite zahamowanie występowania miesiączek wydaje się właściwą metodą leczenia tej choroby i jej objawów. Obecnie stosuje się: złożone doustne środki antykoncepcyjne, progestageny, antyprogestageny, agonistów i antagonistów GnRH i inhibitory aromatazy. Ponieważ brakuje dowodów przemawiających za przewagą jednej metody nad pozostałymi, wybór zależy od indywidualnych preferencji pacjentki i kosztów terapii. Według zaleceń European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) w przypadku podejrzenia endometriozy rozpoczęcie leczenia za pomocą hormonoterapii oraz leków przeciwzapalnych jest prawidłowym postępowaniem. Ważne jednak, aby wcześniej dokładnie poinformować pacjentkę o wszystkich opcjach leczenia, ich skuteczności oraz możliwych działaniach niepożądanych¹².

Złożone środki estrogenowo-progestagenowe

Złożone środki antykoncepcyjne obejmują leki zawierające estrogen i progestagen w dowolnej formie, takiej jak: doustne dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne (OC – oral contraceptives), systemy transdermalne i krążki dopochwowe. Razem z NLPZ stanowią leczenie I rzutu w przypadku bólu związanego z endometriozą w sytuacji, gdy ciąża nie jest pożądana. Zahamowanie owulacji oraz zmniejszenie zmian ogniskowych endometriozy to główne mechanizmy łagodzenia bólu^13,14. Szerokie zastosowanie leków z tej grupy wynika z ich zalet, takich jak: możliwość długotrwałego przyjmowania, wygoda użytkowania, dobra tolerancja, przystępna cena i korzyści antykoncepcyjne. Długotrwałe stosowanie złożonych środków estrogenowo-progestagenowych wiąże się również ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju raka jajnika i raka endometrium. Należy jednak pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych tych preparatów, takich jak przyrost masy ciała oraz zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Progestageny

Progestageny to grupa leków skutecznych w leczeniu dolegliwości bólowych związanych z endometriozą, przewlekłego bólu w obrębie miednicy, dyspareunii oraz bolesnego miesiączkowania¹⁵. Pacjentkom z endometriozą najczęściej zaleca się octan medroksyprogesteronu (MPA – medroxyprogesterone acetate) oraz pochodne nandrolonu: octan noretysteronu, dienogest i lewonorgestrel. Działanie progestagenów w terapii endometriozy obejmuje zahamowanie rozwoju jej ognisk oraz ich atrofię⁶. Kolejnymi mechanizmami działania tych środków są supresja aktywności metaloproteinaz tkankowych (enzymów biorących udział we wzroście i implantacji ektopowego endometrium) oraz hamowanie angiogenezy^14,16. Leki z tej grupy są niedrogie i dobrze tolerowane. Niewątpliwymi zaletami terapii opartej wyłącznie na progestagenie są: niewystępowanie działań niepożądanych związanych z komponentą estrogenową w przypadku przyjmowania złożonych środków antykoncepcyjnych, brak androgennych skutków ubocznych danazolu i utraty masy kostnej związanej ze stosowaniem analogów GnRH. Do krótkoterminowych skutków ubocznych leczenia progesteronem należą: plamienia, przybieranie na wadze, zaburzenia nastroju oraz depresja.

Agoniści GnRH

Jedną z ważniejszych grup leków stosowanych w postępowaniu terapeutycznym u pacjentek z bólem związanym z endometriozą są agoniści GnRH. Mechanizm działania tych środków polega na oddziaływaniu na przysadkę mózgową. Prowadzi to do zahamowania wydzielania endogennych gonadotropin. Agoniści GnRH są skuteczną metodą leczenia bólu związanego z endometriozą o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego¹⁷. Najczęściej stosowane związki z tej grupy to: leuprorelina (podawana drogą pozajelitową), tryptorelina (iniekcje domięśniowe), nafarelina (w postaci aerozolu donosowego) oraz goserelina (implant podskórny). Skuteczność analogów GnRH w leczeniu dolegliwości bólowych związanych z endometriozą szacuje się na 85-100%, a okres bez nawrotu objawów wynosi 9-12 miesięcy po zaprzestaniu terapii¹⁸. Działanie hipoestrogenowe może powodować utratę masy kostnej do 13% po 6 miesiącach leczenia, dlatego zaleca się jednoczesną hormonoterapię uzupełniającą¹⁹. Dawkowanie oraz drogę podania leków z tej grupy ustala się indywidualnie w zależności od sytuacji klinicznej. Skuteczność poszczególnych preparatów oraz możliwość występowania działań niepożądanych jest porównywalna i nie ma związku ze sposobem podania leku.

Antagoniści GnRH

Nowszą grupę leków, coraz chętniej stosowaną w terapii bólu związanego z endometriozą, stanowią antagoniści GnRH. Działają na zasadzie natychmiastowej supresji wydzielania gonadotropin. W ciągu ostatniej dekady leki te wykorzystywano głównie w technikach wspomaganego rozrodu w postaci iniekcji podskórnej (cetroreliks, ganireliks). Na rynku pojawił się doustny przedstawiciel tej grupy leków – elagoliks. To niepeptydowy antagonista GnRH o mniejszej liczbie działań niepożądanych²⁰. Na podstawie dostępnych danych wykazano, że preparat ten minimalnie wpływa na gęstość mineralną kości po 24 tygodniach terapii i wykazuje podobną skuteczność w leczeniu bólu związanego z endometriozą do leków z innych grup stosowanych w tym celu²¹. Konieczne są jednak dalsze badania polegające na porównaniu skuteczności elagoliksu z innymi opcjami leczenia.

Danazol

Danazol jest pochodną 17α-etynylotestosteronu o silnym działaniu androgennym. W ciągu 2 miesięcy przyjmowania skutecznie zmniejsza objawy bólowe związane z endometriozą¹⁴. Działa na wielu poziomach, w tym: centralnie hamuje wydzielanie GnRH w podwzgórzu, wtórnie syntezę oraz wydzielanie lutropiny (LH – luteinizing hormone) i folikulotropiny (FSH – follicle-stimulating hormone) w przysadce, a także estradiolu przez jajniki. Poprzez swoje bezpośrednie działanie na endometrium spowalnia rozwój ognisk endometriozy oraz powoduje ich atrofię²². Danazol podaje się doustnie w dawkach podzielonych wynoszących 400-800 mg/24 h zazwyczaj przez 6 miesięcy. Terapia tym lekiem obarczona jest występowaniem licznych androgennych działań niepożądanych, które ograniczają jego zastosowanie. Należą do nich: przyrost masy ciała, hirsutyzm, trądzik, zmniejszenie gruczołów sutkowych, zaburzenia nastroju. Odnotowano również niekorzystny wpływ tego leku na gospodarkę lipidową. Ze względu na liczne skutki uboczne stosowania danazolu drogą doustną zaproponowano podawanie go dopochwowo²². W dotychczas przeprowadzonych badaniach z użyciem tego leku w formie dopochwowej wykazano, że danazol podawany w ten sposób jest dobrze tolerowany i skuteczny w leczeniu endometriozy przestrzeni odbytniczo-pochwowej²³.

Gestrinon

Gestrinon, pochodna 19-nortestosteronu, hamuje steroidogenezę w jajniku i wykazuje działanie androgenne, antyestrogenne, antyprogestagenne oraz antygonadotropowe. Udowodniono, że skuteczność gestrinonu w leczeniu dolegliwości bólowych związanych z endometriozą jest taka sama jak skuteczność danazolu i analogów GnRH²⁴. Skutki uboczne gestrinonu dotyczą działań zarówno androgennych, jak i antyestrogenowych. Lek ten jest niedostępny w Polsce.

Inhibitory aromatazy

Mechanizm działania inhibitorów aromatazy polega na hamowaniu obwodowej konwersji androgenów do estrogenów. Środki te zmniejszają lokalną syntezę estrogenów w ogniskach endometriozy, powodując ich atrofię²⁵. Najczęściej stosowanymi lekami z tej grupy są niesteroidowe inhibitory III generacji: anastrozol i letrozol. Inhibitory aromatazy są wykorzystywane głównie w leczeniu silnego bólu związanego z endometriozą w terapii skojarzonej z progestagenami, złożonymi preparatami estrogenowo-progestagenowymi oraz analogami GnRH²⁶. Stosowane w ten sposób znacznie zmniejszają nasilenie dolegliwości bólowych oraz poprawiają jakość życia pacjentek z endometriozą. Przed przepisaniem leków z tej grupy należy wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko hipoestrogenizmu. Głównym skutkiem ubocznym ich przyjmowania jest zmniejszenie gęstości mineralnej kości, co sprzyja zwiększonemu ryzyku złamań. Do innych działań niepożądanych należą: suchość pochwy, nudności, bóle głowy oraz uderzenia gorąca. Wcześniejsze doniesienia o zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym podczas stosowania inhibitorów aromatazy nie zostały poparte dowodami¹². Według aktualnych zaleceń ESHRE dotyczących leczenia endometriozy terapia inhibitorami aromatazy ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych powinna być prowadzona tylko wśród chorych, u których wykorzystano już inne możliwości leczenia, a postępowanie operacyjne także nie przyniosło pożądanego rezultatu¹².