Selektywne modulatory receptora progesteronowego

Kolejną grupą leków, z którymi wiąże się duże nadzieje w leczeniu bólu związanego z endometriozą, są związki oddziałujące na receptor progesteronowy – SPRM. Cechą charakterystyczną tych substancji jest to, że mogą działać na receptor progesteronowy na wiele sposobów: mogą być zarówno agonistami oraz częściowymi agonistami, jak i antagonistami. Głównymi przedstawicielami tej grupy są mifepryston oraz uliprystal (dotychczas leki te stosowano jako środki antykoncepcji postkoitalnej). Jak dotąd najwięcej badań klinicznych dotyczących terapii endometriozy przeprowadzono z wykorzystaniem mifeprystonu. Udowodniono jego pozytywny wpływ na zmniejszenie ognisk endometriozy oraz łagodzenie dolegliwości bólowych²⁷. Podobny efekt leczenia z dodatkowym działaniem przeciwzapalnym (na drodze hamowania cyklooksygenazy 2) uzyskano u pacjentek przyjmujących uliprystal^28,29.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne endometriozy można podzielić w zależności od zakresu zabiegu na zachowawcze oraz radykalne. Cele postępowania chirurgicznego to: złagodzenie lub całkowite wyeliminowanie dolegliwości bólowych, przywrócenie płodności oraz usunięcie ognisk endometriozy. Nasilenie dolegliwości bólowych uzależnione jest od rodzaju oraz lokalizacji zmian. Pacjentki z otrzewnową postacią choroby odczuwają stosunkowo słabe dolegliwości bólowe. Większe nasilenie bólu wiąże się z głęboko naciekającymi ogniskami endometriozy, zwłaszcza w obrębie więzadeł krzyżowo-macicznych oraz w przestrzeni odbytniczo-pochwowej³⁰. W przypadku torbieli endometrialnych ból związany jest głównie ze współistniejącymi zrostami, lecz należy pamiętać, że oprócz tych zmian często stwierdza się obecność ognisk endometriozy głęboko naciekającej³¹. W odniesieniu do leczenia operacyjnego wybór techniki zależy od wielu czynników, takich jak: wiek pacjentki, jej plany prokreacyjne, stopień zaawansowania choroby, a także lokalizacja oraz typ zmian. Nie mniejsze znaczenie dla chorej mają wybór wyspecjalizowanego ośrodka oraz doświadczenie operatora.

Złotym standardem leczenia endometriozy jest laparoskopia. Zabieg tą techniką jest minimalnie inwazyjny, przy czym zapewnia doskonały wgląd do miednicy mniejszej, wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym, krótszym pobytem w szpitalu, szybszym powrotem do zdrowia oraz zadowalającym efektem kosmetycznym. W przypadku zaawansowanej choroby z rozległymi zrostami w obrębie miednicy mniejszej konieczne może być przeprowadzenie operacji metodą laparotomii. Zabiegi zachowawcze mają na celu przywrócenie anatomii miednicy mniejszej poprzez zniszczenie ognisk endometriozy, usunięcie zrostów oraz ewentualne wyłuszczenie torbieli endometrialnych. Taki rodzaj leczenia zaleca się przede wszystkim u młodych kobiet, które planują prokreację. Destrukcję ognisk endometriozy można uzyskać dzięki zastosowaniu koagulacji diatermią chirurgiczną, ablacji laserowej oraz resekcji. W badaniach wykazano przewagę wycięcia ognisk endometrialnych nad ich ablacją/koagulacją. Procedura ta daje lepszy efekt po 12 miesiącach od zabiegu u kobiet z objawami bolesnego miesiączkowania, dyschezji oraz przewlekłego bólu miednicy³². W przypadku zmian o charakterze torbieli endometrialnych jajników o średnicy ≥3 cm ich laparoskopowe wyłuszczenie jest skuteczniejsze niż drenaż i/lub koagulacja. Takie postępowanie zmniejsza także prawdopodobieństwo nawrotu choroby oraz ryzyko konieczności wykonania kolejnych operacji³³. Mimo stwierdzonej wyższości techniki wyłuszczenia torbieli nad drenażem i koagulacją nadal istnieją obawy o nadmierną resekcję tkanki jajnika, co może zagrażać płodności. Brak efektu terapeutycznego po usunięciu ognisk endometriozy oraz wycięciu torbieli endometrialnych może być wskazaniem do laparoskopowej ablacji nerwów maciczno-krzyżowych (LUNA – laparoscopic uterosacral nerve ablation) lub neurektomii przedkrzyżowej (LPSN – laparoscopic presacral neurectomy). LUNA to technika opracowana w celu zniszczenia doprowadzających włókien nerwowych przebiegających w obrębie więzadeł krzyżowo-macicznych w leczeniu dolegliwości u kobiet z bolesnym miesiączkowaniem³⁴. Wydaje się, że metoda ta nie przynosi żadnych dodatkowych korzyści poza tymi, które można uzyskać za pomocą laparoskopowej chirurgii zachowawczej ognisk endometriozy³⁵. Chociaż LUNA wiąże się z małym ryzykiem powikłań, to zgłaszano przypadki obniżenia narządu rodnego oraz uszkodzenia moczowodów³⁶. LPSN to trudna pod względem technicznym procedura polegająca na przecięciu nerwów przedkrzyżowych. Zabieg ten wykonuje się w celu leczenia bolesnego miesiączkowania z dolegliwościami bólowymi w linii pośrodkowej ciała. Mimo że LPSN wraz z zastosowaniem zachowawczych technik laparoskopowych leczenia endometriozy może zmniejszać dolegliwości bólowe, cechuje się znaczną liczbą powikłań związanych z odnerwieniem odbytnicy oraz pęcherza moczowego (zaparcia, zatrzymanie moczu)³⁷.

Radykalne leczenie operacyjne endometriozy polega na histerektomii z obustronnym wycięciem przydatków. Jest ona wykonywana u pacjentek z silnymi objawami bólowymi, które zakończyły już prokreację, a także u chorych, u których inne metody zakończyły się niepowodzeniem. Nie ma dużych badań klinicznych na temat usunięcia macicy z przydatkami w leczeniu bólu spowodowanego endometriozą, jednakże istnieją doniesienia, że taki rodzaj terapii może być skuteczny, gdy inne sposoby nie przyniosą rezultatu³⁸. Sukces takiego rodzaju leczenia operacyjnego może wynikać z wyciszenia choroby w wyniku menopauzy spowodowanej zabiegiem chirurgicznym. Należy dodać, że usunięcie macicy bez przydatków wiąże się z 6-krotnie większym ryzykiem nawrotu dolegliwości bólowych i 8-krotnie większym ryzykiem ponownej operacji³⁹. ESHRE zaleca terapię estrogenową i progestagenową bądź tybolon do leczenia objawów związanych z chirurgiczną menopauzą (spowodowaną operacyjnym postępowaniem w endometriozie) przynajmniej do czasu wystąpienia naturalnej menopauzy¹².

Podsumowanie

Leczenie dolegliwości bólowych związanych z endometriozą pozostaje niezwykle trudnym zadaniem zarówno dla lekarza, jak i samej pacjentki. Wynika to z wciąż nie do końca poznanej etiologii choroby, a także z różnego jej przebiegu. Należy pamiętać, że endometrioza to potencjalnie przewlekłe schorzenie, a liczba chorych wciąż się zwiększa. Dolegliwości bólowe w obrębie miednicy nie zawsze wynikają z przyczyn ginekologicznych, dlatego ogromne znaczenie ma odpowiednia diagnostyka różnicowa przeprowadzona przez wielospecjalistyczny zespół, a każda pacjentka wymaga indywidualnego podejścia przy ustalaniu postępowania terapeutycznego. Nadrzędnymi celami leczenia endometriozy są zachowanie płodności oraz poprawa jakości życia poprzez złagodzenie bądź całkowite wyeliminowanie dolegliwości bólowych. Mimo rozwoju metod farmakologicznych oraz operacyjnych nie zawsze jest to możliwe. Podstawowym sposobem leczenia bólu związanego z endometriozą wciąż pozostaje postępowanie chirurgiczne. Konieczne są dalsze wysiłki w celu opracowania nowych nieinwazyjnych strategii leczenia.