Wskazania te powtarzają się zarówno w polskich, jak i międzynarodowych zaleceniach10,15,32,38. Przy kwalifikacji oczywiście należy uwzględnić również inne przyczyny niepłodności, takie jak ciężki czynnik męski czy niedrożność jajowodów.
Kobietom z dobrym rokowaniem, czyli <35 roku życia i w I/II stadium endometriozy, można natomiast zaproponować postawę wyczekującą lub IUI w cyklach stymulowanych.
Zachowanie płodności
Analizując problem płodności u kobiet z endometriozą, warto zwrócić uwagę na rolę, jaką może odgrywać zapłodnienie pozaustrojowe w zachowaniu płodności na przyszłość. Niejednokrotnie pacjentki z rozpoznaną endometriozą poddawane są leczeniu operacyjnemu (z wyżej opisanych przyczyn). W przypadkach, kiedy przewidywanym skutkiem operacji będzie duże obniżenie rezerwy jajnikowej (np. duże torbiele endometrialne), pacjentce można zaoferować metody zachowania płodności39. Spośród sprawdzonych i efektywnych sposobów należy rozważyć mrożenie oocytów lub zarodków przed operacją. W procesie tym tak jak w klasycznym IVF wykorzystuje się duże dawki gonadotropin do stymulacji jajników, co budzi teoretyczne obawy o narastanie samych zmian endometrialnych. Analizując dane z piśmiennictwa, nie potwierdzono jednak, by cykle hiperstymulacji wiązały się z dużym ryzykiem wzrostu zmian39.
Ciąża u pacjentek z endometriozą
Analizując powikłania położnicze związane z endometriozą, wykazano, że łożysko przodujące występuje w tej grupie pacjentek częściej. Wzrost ryzyka szacowany jest na 2,2-6,4 razy, z tym że im bardziej zaawansowane były zmiany endometrialne, tym większe było ryzyko wystąpienia łożyska przodującego40. Bardzo rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu, powikłaniem ciąży u kobiet z zaawansowaną endometriozą jest krwotok będący następstwem rozerwania tkanek zmienionych przez zrosty i endometriozę. Brosens i wsp.41 zidentyfikowali 64 takie przypadki, w tym 2 śmiertelne. Krwawienie pojawia się najczęściej w wyniku uszkodzenia w okolicy tylnej ściany macicy, więzadeł szerokich lub krzyżowo-macicznych. Nie ma danych, które prezentowałyby skuteczność profilaktycznego leczenia operacyjnego w takich przypadkach.
Podsumowanie – techniki wspomaganego rozrodu czy leczenie operacyjne
Biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy, należy zrewidować rutynowe niegdyś podejście do kobiet z niepłodnością obejmujące w pierwszej kolejności leczenie operacyjne uzupełnione ewentualnie o ART. Zwiększające się skuteczność i bezpieczeństwo IVF/ICSI z jednej strony i brak spektakularnych korzyści z przeprowadzania operacji z drugiej strony coraz częściej skłaniają nas, lekarzy, do wyboru rozrodu wspomaganego medycznie metodą zapłodnienia pozaustrojowego.
Operacyjnie mogą być leczone młode kobiety, gdyż prawdopodobnie postępowanie to zwiększa ich szansę na urodzenie dziecka. Kandydatką do takiego postępowania będzie pacjentka, u której można sobie pozwolić na dłuższe oczekiwanie na zajście w ciążę: <35 roku życia, z krótkim wywiadem niepłodności i prawidłową rezerwą jajnikową. Dodatkowo powinniśmy potwierdzić w takich przypadkach samoistne owulacje i drożność jajowodów oraz wykluczyć czynnik męski. Po operacji należy dać parze odpowiednio długi czas (12-18 miesięcy według różnych autorów) na samoistne zajście w ciążę. Parę decydującą się na takie postępowanie trzeba poinformować o ryzyku związanym z samym zabiegiem oraz o realnych i ograniczonych korzyściach, które wiążą się z takim wyborem.
Postępowanie operacyjne jest też rekomendowane parom, które z przyczyn osobistych (światopoglądowych i/lub finansowych) nie chcą bądź nie mogą skorzystać z IVF/ICSI. Kolejną grupę stanowią pacjentki z niepłodnością i współistniejącym silnym zespołem bólowym w przebiegu endometriozy, opornym na inne metody leczenia. Należy je również poinformować o ryzyku zmniejszenia rezerwy jajnikowej podczas operacji i tym samym niepewnym wpływie zabiegu na płodność. Kolejną grupą pacjentek, które trzeba zakwalifikować do operacji przed IVF/ICSI, są kobiety z dużymi torbielami endometrialnymi lub takimi, które ograniczają dostęp do pęcherzyków jajnikowych (jak opisano wyżej). Nie wolno także zapominać, że u pacjentki ze stwierdzonym wodniakiem jajowodu przed przystąpieniem do IVF/ICSI konieczne jest jego chirurgiczne usunięcie lub przecięcie w okolicy ujść macicznych42.
IVF/ICSI są postępowaniem z wyboru u wszystkich kobiet, niezależnie od stadium choroby, a zwłaszcza – jak podano wyżej – u pacjentek z gorszym rokowaniem. Szczególnie dotyczy to kobiet z małą rezerwą jajnikową – w tej grupie pacjentek ART jest leczeniem zwiększającym w jak największym stopniu szansę na zajście w ciążę w jak najkrótszym czasie. U kobiet ze współwystępującymi torbielami endometrialnymi należy, o ile to możliwe (patrz wyjątki jak wyżej), unikać ich operacyjnego usuwania oraz przypadkowej perforacji podczas wykonywania procedury43.