Leczenie operacyjne

Endometriozę jako rozpoznanie ogólne można podzielić na trzy osobne podjednostki o odrębnym przebiegu klinicznym i w konsekwencji wymagające innego postępowania, takie jak:

• endometrioza otrzewnowa (powierzchowna)
• torbiele endometrialne jajników
• endometrioza głęboko naciekająca.

W większości badań w przypadku endometriozy powierzchownej w stopniu I lub II wskazuje się na zwiększone szanse na zajście w ciążę po operacji. W przeglądzie Cochrane autorzy wykazali przewagę laparoskopii operacyjnej nad diagnostyczną w łagodnej i umiarkowanej postaci choroby. Badanie to posłużyło wielu towarzystwom naukowym do wydania rekomendacji, według których dopuszcza się leczenie operacyjne w niepłodności. Z kolei na podstawie najnowszego przeglądu piśmiennictwa oszacowano, że wykonanie laparoskopii operacyjnej nie zwiększa szansy na żywe urodzenie¹⁷. Pomijając te niezgodności, jeśli przyjmie się, że leczenie chirurgiczne istotnie zwiększa szanse na ciążę, to w ujęciu klinicznym te potencjalne korzyści są nadal dyskusyjne. Jak podano powyżej, dopiero wykonanie 12-25 takich zabiegów skutkuje uzyskaniem jednej dodatkowej ciąży w stosunku do postępowania wyczekującego. Ujmując te dane inaczej: szansa na urodzenie żywego dziecka po laparoskopii operacyjnej ma się jak 1 do 4 po takim zabiegu w stosunku do około 1 do 5 w przypadku postawy wyczekującej. Przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu zabiegu należy więc uwzględnić te wartości^8,18-20.

W przypadku operacyjnego leczenia torbieli endometrialnych brakuje bezpośrednich danych z badań randomizowanych. W dostępnych badaniach obserwacyjnych i retrospektywnych wykazano natomiast, że po sześciomiesięcznej obserwacji można liczyć na około 40% ciąż przy postawie wyczekującej i na nie więcej niż 50% ciąż po leczeniu chirurgicznym^19-21.

W praktyce spotykamy jednak pacjentki z podejrzeniem torbieli endometrialnej (lub torbieli endometrialnych) w ultrasonografii, które są często operowane w celu poprawy płodności. Według danych i wytycznych towarzystw naukowych takie postępowanie nie ma uzasadnienia w większości przypadków. W metaanalizie 11 badań nie wykazano istotnych korzyści wynikających z chirurgicznego usunięcia torbieli endometrialnych u kobiet poddawanych zapłodnieniu pozaustrojowemu^14,22. Zabiegi takie wiążą się zawsze z ryzykiem zmniejszenia rezerwy jajnikowej i powstawania zrostów, co pogarsza późniejsze wyniki leczenia ART. Somigliana i wsp.²³ wykazali ponad 50% spadek odpowiedzi na stymulację gonadotropinami u pacjentek, u których usunięto torbiele endometrialne. Jest to zgodne z inną metaanalizą, której autorzy raportowali 59% zmniejszenie stężeń hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone) 6 miesięcy po usunięciu torbieli endometrialnych²⁴.

Podsumowując, w przypadku występowania torbieli endometrialnych u niepłodnych kobiet należy rozważyć następujące wskazania do leczenia operacyjnego²⁵:

• wielkość zmiany – torbiele o średnicy 4-5 cm mogą istotnie utrudniać dostęp do pęcherzyków podczas próby aspiracji
• gwałtowny wzrost zmiany – z jednej strony może wskazywać na możliwość (jednak obiektywnie małą), że obserwowana zmiana nie jest torbielą endometrialną, z drugiej zaś – na szybkie tempo zmniejszania się rezerwy jajnikowej
• podejrzane cechy w ultrasonografii, takie jak: bogate unaczynienie, komponenta lita, zmiany brodawkowate – szacowane ryzyko zmian złośliwych w endometriozie jest jednak małe i wynosi 0,7-0,9%
• objawy bólowe związane z obecnością dużego guza
• możliwość pęknięcia zmiany (np. w trakcie trwania ciąży).

Wydaje się, że u kobiet z rozpoznaną zaawansowaną głęboko naciekającą endometriozą postępowanie chirurgiczne ma jeszcze mniejsze znaczenie w kontekście leczenia niepłodności (ale jak wiadomo, jest często konieczne u pacjentek z nasilonymi dolegliwościami bólowymi). Autorzy przeglądu piśmiennictwa na ten temat szacują, że odsetek uzyskanych ciąż po radykalnych operacjach endometriozy głęboko naciekającej wynosił około 25%²⁰. Nie wykazano też istotnych różnic u kobiet z endometriozą głęboko naciekającą poddawanych laparotomii lub jedynie obserwacji (odpowiednio 34% i 36% ciąż klinicznych po 2 latach)²⁶. Biorąc pod uwagę z jednej strony ograniczoną skuteczność tej interwencji, a z drugiej strony duże ryzyko powikłań okołooperacyjnych, na obecnym etapie metody te powinny być wykorzystywane jedynie w celach badawczych²⁷. Prawidłowe przeprowadzenie tych procedur wymaga ponadto bardzo wysokich kwalifikacji chirurgicznych i dużego doświadczenia. Nie ma dowodów na skuteczność interwencji chirurgicznych u niepłodnych kobiet z towarzyszącą zaawansowaną endometriozą¹⁸.

Leczenie operacyjne endometriozy może też mieć na celu zabezpieczenie płodności na przyszłość. Zabieg wykonuje się u pacjentki, która obecnie nie ma planów rozrodczych, z intencją, by zwiększyć jej szanse na zajście w ciążę w przyszłości. Niestety brakuje badań klinicznych, które pozwoliłyby jednoznacznie ocenić, czy takie postępowanie jest efektywne. Wykazano natomiast, że dla urodzenia żywego dziecka w przyszłości wykonanie laparoskopii operacyjnej jest tak samo skuteczne jak zastosowanie analogów GnRH¹⁷. Może to pośrednio świadczyć o braku lub niewielkiej skuteczności zabiegów wykonywanych w celu zabezpieczenia płodności. Postępowanie takie nie jest zalecane.

Kolejną wartą rozpatrzenia kwestią jest, czy postępowanie chirurgiczne w endometriozie korzystnie wpływa na wyniki leczenia z zastosowaniem rozrodu wspomaganego medycznie. W przypadku wykonywania IUI dostępne publikacje nie pozwalają jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Istnieją jednak przesłanki, by uznać, że tak istotnie jest. U kobiet, u których usunięto zmiany w łagodnym lub umiarkowanym stopniu endometriozy przed zastosowaniem IUI, uzyskano podobny odsetek ciąż jak u kobiet z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia, tj. odpowiednio 20% i 20,5%²⁸. Może to – choć nie musi – być związane z usunięciem ognisk endometriozy. W przypadku cykli IVF/ICSI istnieją sprzeczne dane na temat korzyści wynikających z wcześniejszego leczenia chirurgicznego, a w większości badań w ogóle ich nie wykazano^25,29. Szczególnie dotyczy to usuwania torbieli endometrialnych, gdyż takie postępowanie może przynieść więcej szkód w postaci obniżenia rezerwy jajnikowej niż pożytku.

Z przyczyn obiektywnych należy jednak wspomnieć doniesienia, według których usunięcie ognisk endometriozy może poprawiać wyniki leczenia z zastosowaniem ART. Niedawno wniosków takich dostarczyło badanie Opøiena i wsp.³⁰, w którym całkowite usunięcie widocznych zmian w endometriozie I/II stopnia wiązało się z istotnie wyższym odsetkiem żywych urodzeń (28%/cykl) niż wykonanie laparoskopii diagnostycznej (21%/cykl). Jednak trzeba w tym miejscu podkreślić, że przeważająca liczba danych nie świadczy o istotnych korzyściach, natomiast wskazuje na koszty finansowe, długi czas zabiegu chirurgicznego i związane z nim ryzyko. W związku z tym przyjęto konsensus o niewykonywaniu operacji przed ART, a ewentualne takie podejście należy traktować jako wyjątek od przyjętych reguł³¹.

Rozród wspomagany medycznie

Inseminacja domaciczna

Rola IUI w leczeniu kobiet z endometriozą nie została jednoznacznie określona. W większości badań dowiedziono, że IUI połączona ze stymulacją jajeczkowania wykazuje większą skuteczność od postawy wyczekującej. W jednym z nich odnotowano wyższy odsetek ciąż po 4 cyklach IUI ze stymulacją cytrynianem klomifenu wynoszący 9,5% w stosunku do samego monitorowania jajeczkowania (4,5%). Inni badacze porównali leczenie w I/II stadium endometriozy z zastosowaniem IUI w cyklach stymulowanych gonadotropinami w stosunku do postawy wyczekującej i uzyskali odpowiednio 15% i 4,5% ciąż. Większość badań dotyczyła pacjentek z chorobą łagodną, wobec czego gros towarzystw naukowych dopuszcza wykonywanie IUI w takich przypadkach^9,10,32. Ze względu na zdecydowanie większą skuteczność preferowane jest wykonywanie inseminacji w cyklach stymulowanych, a nie naturalnych³³.

Techniki wspomaganego rozrodu

Zgodnie z danymi z badań klinicznych należy stwierdzić, że zapłodnienie pozaustrojowe jest najskuteczniejszą formą leczenia dla większości pacjentek z endometriozą. Połączenie gamet poza organizmem kobiety eliminuje niekorzystne środowisko, które towarzyszy endometriozie. Wyniki zapłodnienia pozaustrojowego są podobne do wyników uzyskiwanych u par z inną przyczyną niepłodności i – co jest oczywiste – w dużej mierze zależą od wieku pacjentki. Odsetek urodzeń na rozpoczęty cykl szacowany jest na 35-40% dla kobiet poniżej 35 roku życia i 25-30% dla pacjentek w wieku 35-40 lat³⁴.

Rozważając zastosowanie IVF/ICSI w niepłodności związanej z endometriozą, należy odpowiedzieć na pytanie, czy obecność choroby nie zmniejsza wydajności i bezpieczeństwa zapłodnienia pozaustrojowego. W zdecydowanej większości badań nie wykazano istotnego obniżenia skuteczności ART w postaci odsetka żywych urodzeń, aczkolwiek stwierdzono, że choroba ta wpływa negatywnie na niektóre wyniki^35,36. Na podstawie analizy bez mała 350 000 cykli świeżych i mrożonych z USA wykazano, że obecność endometriozy była związana z mniejszą liczbą pobranych komórek jajowych w stosunku do kobiet leczonych z powodu niepłodności niezwiązanej z tą chorobą. Co ciekawe, w grupie pacjentek, u których endometrioza była jedyną rozpoznaną przyczyną niepłodności, odsetek żywych urodzeń był taki sam lub nawet wyższy niż u pacjentek z niepłodnością o innej etiologii. Gdy natomiast endometrioza współwystępowała z innymi przyczynami niepłodności (np. czynnik męski, jajowodowy), odsetek żywych urodzeń był niższy w porównaniu z wynikami uzyskanymi u kobiet z niepłodnością o innej etiologii. Endometrioza może zatem pogarszać rokowanie u pacjentek leczonych z zastosowaniem IVF/ICSI, a za główne przyczyny uznawane są: zmniejszona rezerwa jajnikowa, gorsza biologiczna jakość oocytów, zaburzenia implantacji i oporność na progesteron³⁷.

Biorąc pod uwagę dostępne wyniki badań naukowych, w świetle medycyny opartej na faktach można wyróżnić następujące grupy kobiet z endometriozą, dla których leczeniem z wyboru będzie IVF/ICSI:

• pacjentki z łagodną (I lub II stopień) endometriozą po 35 roku życia lub młodsze kobiety ze stwierdzoną obniżoną rezerwą jajnikową
• pacjentki z zaawansowaną (III lub IV stopień) endometriozą.