prof. dr hab. n. med. Marian Gabryś

Pacjentki gabinetów ginekologicznych skarżą się często na: nadmierne krwawienia miesiączkowe, nieprawidłowe krwawienia maciczne, dolegliwości bólowe związane ze współżyciem czy fazą cyklu miesiączkowego. Wśród przyczyn tych dolegliwości pojawia się schorzenie będące specyficzną formą endometriozy – adenomioza. Współcześnie uważa się tę chorobę za odrębną jednostkę nozologiczną. Podstawowe objawy z zakresu schorzeń kobiecego narządu płciowego dotyczą przede wszystkim bólu zlokalizowanego w obrębie tego narządu i nieprawidłowych krwawień. Wielotorowość etiopatogenetyczna (od polimorfizmów genowych do koncepcji autoimmunologicznych) oraz wielopostaciowość przebiegu chorobowego adenomiozy sprawiają, że rzetelne jej rozpoznanie jest trudne. Symptomatologia adenomiozy mieści się w zakresie wyżej wspomnianych objawów, współistniejąc z wieloma innymi schorzeniami macicy czy też chorobami innych narządów miednicy mniejszej. Dlatego adenomiozę ujęto wśród przyczyn dolegliwości określanych mianem nieprawidłowych krwawień macicznych (AUB – abnormal uterine bleeding) oraz zespołu objawów opisywanych jako: dysmenorrhoea, bolesne współżycie płciowe (dyspareunia), niepłodność, a także wśród schorzeń ujętych w klasyfikacji PALM-COEIN (akronim utworzony od słów: polyp – polip; adenomyosis – adenomioza; leiomyoma – mięśniak; malignancy and hyperplasia – nowotwory i rozrost endometrium; coagulopathy – koagulopatia [zaburzenia krzepnięcia]; ovulatory dysfunction – zaburzenia owulacji; endometrial – zaburzenia endometrium; iatrogenic – przyczyny jatrogenne; not yet classified – zaburzenia niesklasyfikowane) opracowanej przez Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO). Mnogość wyżej wymienionych schorzeń wymagających diagnostyki różnicowej sprawia, że rozpoznanie adenomiozy jest trudne, biorąc pod uwagę, że 1/3 przypadków może być asymptomatyczna. Jednak wśród objawów tej choroby na pierwszy plan wysuwają się nieprawidłowe krwawienia maciczne i dolegliwości bólowe miednicy mniejszej^1,2.

We współczesnym ujęciu adenomioza jest pochodną endometriozy, stanowi jednak odrębną jednostkę chorobową. Wynika to m.in. z faktów o charakterze epidemiologicznym – obserwuje się zarówno chore, u których endometrioza i adenomioza współistnieją ze sobą, jak i pacjentki, u których występuje albo jedno, albo drugie schorzenie. Istnieje znamienna korelacja występowania adenomiozy z wiekiem, rodnością i liczbą zabiegów traumatyzujących macicę, a zwłaszcza jej wnętrze (abrazje). Wszystko to sprawia, że kobiety w wieku prokreacyjnym stanowią grupę najbardziej poszkodowanych w następstwie rozwoju adenomiozy. Związek z rodnością stał się powodem powstania jednej z teorii patogenetycznych adenomiozy. W myśl tej koncepcji rozwój adenomiozy można powiązać z poporodowymi zmianami zapalnymi w doczesnowo zmienionej błonie śluzowej macicy, co mogłoby prowadzić do wnikania elementów endometrialnych między włókna błony mięśniowej połogowej macicy straumatyzowane przebytym porodem.

Podstawą rozpoznania adenomiozy pozostaje – jak we wszystkich zmianach patomorfologicznych – badanie drobnowidowe. Współcześnie podstawę diagnostyki wstępnej stanowią nieinwazyjne metody wizualizacyjne, przede wszystkim badania ultrasonograficzne 2D i 3D z szerokim uwzględnieniem technik oceny przepływu krwi w naczyniach krwionośnych badanego narządu. Diagnostykę można poszerzyć dodatkowo o obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging), stanowiące równocześnie podstawę nowej klasyfikacji anatomicznej macicy. Zasadnicze sposoby terapii adenomiozy obejmują:

• leczenie zachowawcze – nastawione na postępowanie farmakologiczne, którego celem jest zatrzymanie procesów progresji ektopowych ognisk elementów endometrialnych
• leczenie radykalne – polegające na zabiegowym usunięciu ognisk adenomiozy.

Żadnej z tych dróg nie można przyznać pierwszeństwa wyboru, żadna z nich nie jest leczeniem zdecydowanie zalecanym. Istotą leczenia pacjentek z adenomiozą jest indywidualizacja postępowania, w której opinia chorej ma zasadnicze znaczenie w wyborze możliwości terapeutycznych.

Etiopatogeneza i diagnostyka adenomiozy

Termin „adenomioza” został po raz pierwszy zastosowany w piśmiennictwie medycznym przez Oskara Frankla z Wiednia. Opublikował on w periodyku amerykańskich ginekologów i położników „American Journal of Obstetrics and Gynecology” artykuł pod znamiennym tytułem „Adenomyosis uteri”. Już w pierwszych słowach tekstu wyjaśnił istotę tego schorzenia w następujący sposób: „The penetration of uterine mucosa both of the glandular epithelium and its surrounding stroma, into the myometrium, is an observation so frequently made that its detailed description can be omitted”³. Wyraźnie podkreślił znamiennie dużą częstość występowania tego schorzenia w obserwacjach anatomopatologicznych. Adenomiozę czy – używając ogólniejszego określenia – endometriozę odkrył już w 1860 roku Karl von Rokitansky, który nazwał rozpoznanie obecności gruczołów błony śluzowej macicy w obrębie błony mięśniowej macicy cystosarcoma adenoids uterinum.

Istotą współczesnego spojrzenia na to schorzenie, mającego swe ogólnoustrojowe implikacje, jest drobiazgowa analiza bliskiego kontaktu dwóch niezwykle zróżnicowanych morfologicznie i czynnościowo tkanek: błony śluzowej macicy i jej błony mięśniowej. Adenomioza jest zatem definiowana jako niezłośliwe schorzenie błony mięśniowej macicy, rozpoznawane częściej w preparatach pooperacyjnych macicy niż przyżyciowo. Zdaniem Pöder⁴ nawet w 70% pooperacyjnych preparatów pobranych z operowanej macicy patolog rozpoznaje adenomiozę (dawny polski termin to „gruczolistość wewnętrzna macicy”). Techniki wizualizacyjne pozwalają stosunkowo łatwo na wysunięcie podejrzenia adenomiozy i wyodrębnienie różnych jej postaci fenotypowych: rozsianej i ogniskowej. O ile rozpoznanie histologiczne nie stanowi problemu, o tyle powtarzalność oceny obrazowej wyżej wymienionymi technikami wizualizacyjnymi prowadzi – w badaniach różnych ośrodków – do rozbieżności diagnostycznych. Stąd zdaniem Chaprona i wsp.⁵ diagnoza winna być stawiana w sposób integracyjny, łączący czynniki ryzyka, spektrum objawów klinicznych, wyniki badania klinicznego i badań obrazowych, co stwarza rzetelną podstawę do ustalenia wiarygodnego rozpoznania adenomiozy⁵.

Obraz histopatologiczny adenomiozy składa się z dwóch zasadniczych części:

• składowej endometrialnej, tj. obecności w obrazie gruczołów i podścieliska o cechach eutopowego endometrium
• składowej mięśniowej, tj. włókien mięśni gładkich.

Składowe te oddziałują na siebie, a tkanka nabłonkowa (gruczoły) i tkanka łączna (siateczkowa) błony śluzowej wnikają między wiązki gładkich włókien mięśniowych narządów miednicy, przede wszystkim macicy, a zwłaszcza jej trzonu. Między warstwą podstawną endometrium a błoną mięśniową (miometrium) nie stwierdza się granicy anatomicznej, a gruczoły i podścielisko wykazują charakterystyczne inwaginacje. Można z powodzeniem postawić tezę o istnieniu raczej bariery immunologicznej niż anatomicznej między endometrium a miometrium, która wskutek różnych czynników (głównie związanych z czynnościami prokreacyjnymi) ulega dezintegracji i istotnemu zaburzeniu czynnościowemu. Nasuwa się wniosek, że intensywne działania rozrodcze mogą stanowić czynnik ryzyka adenomiozy. Reasumując, niezbędnym kryterium rozpoznania adenomiozy jest występowanie komponenty mięśniowej obok komponenty endometrialnej.

Błona mięśniowa macicy to z perspektywy ginekologa praktyka jednorodna struktura złożona z wiązek mięśni gładkich. Prawidłowe anatomiczne ujęcie budowy miometrium daje pogłębiony obraz złożoności tej struktury. Obraz ten uzupełnia morfologia błony mięśniowej macicy w MRI.

Adenomioza ma swój punkt uchwytu na granicy błony mięśniowej z błoną śluzową macicy bądź struktur anatomicznych narządu płciowego o zbliżonej do niej budowie. Błona mięśniowa macicy ma zróżnicowaną grubość i składa się według danych anatomicznych z czterech warstw⁶. W trzonie macicy i jej dnie błona mięśniowa jest bardzo obfita, co oznacza, że ta jej część jest gruba i zbita (zwarta). W okolicy ujść jajowodowych warstwa błony mięśniowej staje się cieńsza. W trzonie macicy można wyróżnić cztery warstwy: podśluzową, naczyniową, nadnaczyniową i podsurowiczą. Warstwy podśluzowej nie odgranicza od błony śluzowej typowa dla innych narządów blaszka podstawna błony śluzowej. Z tą pierwszą warstwą błony mięśniowej, zbudowaną z podłużnych i skośnych włókien mięśniowych gładkich, kontaktuje się bezpośrednio tkanka podścieliskowa (stroma) błony śluzowej macicy. W części śródściennej jajowodów ta pierwsza warstwa mięśniowa tworzy warstwę okrężną. Miometrium, składające się z tkanki mięśniowej gładkiej i wmieszanych w nią wiązek luźnej tkanki łącznej, stanowi również obszar zawierający różnego kalibru naczynia krwionośne, limfatyczne i – co oczywiste – liczne zakończenia nerwowe i nerwy. Kolejną warstwą – przesuwając się w kierunku zewnętrznym macicy – jest zatem warstwa naczyniowa, zawierająca liczne naczynia krwionośne, podobnie jak i odpowiednią liczbę włókien mięśniowych gładkich przebiegających wzdłuż osi długiej macicy. Po niej następuje kolejna warstwa mięśniowa z przeważającym okrężnym przebiegiem włókien mięśniowych, nazywana również nadnaczyniową. Ostatnią (czwartą warstwą), poprzedzającą błonę surowiczą, jest warstwa włókien mięśniowych podłużnych, określana mianem podsurowiczej. Włókna mięśniowe dwóch zewnętrznych warstw błony mięśniowej – nadnaczyniowej i podsurowiczej – zbliżają się do siebie w okolicy rogów macicy, przechodząc w sposób ciągły w błonę mięśniową jajowodów. Podobnie włókna mięśniowe gładkie miometrium przechodzą w obręb więzadeł kotwiczących macicę wśród struktur wewnętrznego narządu płciowego, a co za tym idzie – w strukturach anatomicznych miednicy mniejszej, tj. więzadeł szerokich, obłych, własnych jajnika i krzyżowo-macicznych. Warto zwrócić uwagę na zmianę składu i przebiegu włókien strukturalnych macicy w okolicy jej cieśni, gdzie włókna mięśniowe gładkie mieszają się ze zbitymi warstwami nieregularnie przebiegającej tkanki łącznej, opartej głównie na włóknach kolagenu i elastyny, tworząc w dalszym przebiegu ku dołowi macicy jej szyjkę, która jest zbudowana głównie z włókien tkanki łącznej (udział włókien mięśniowych w strukturze szyjki wynosi 10%). Ta zdecydowana przewaga włókien tkanki łącznej odróżnia szyjkę macicy od cieśni, gdzie jeszcze wyraźnie przeważa tkanka mięśniowa. Po bokach macicy znajduje się wiązka podłużnych włókien mięśniowych gładkich, które tworzą w warstwie podśluzowej błony mięśniowej – tej położonej najgłębiej – pas tkanki mięśniowej, przebiegający od okolicy rogu macicy – poniżej miejsca odejścia jajowodu – do wysokości szyjki. Włókna tego pasa różnią się strukturalnie od typowego obrazu włókien błony mięśniowej gładkiej macicy z innych miejsc miometrium. Uważa się, że mogą one stanowić ścieżki szybkiej aktywacji czynności skurczowej macicy, koordynujące czynność skurczową ściany mięśniowej macicy⁶. Czynność ta charakteryzuje się dużym stopniem skomplikowania zarówno w trakcie ciąży, jak i w kolejnych fazach cyklu płciowego.

Nowy obraz anatomiczny macicy uzyskuje się za pomocą obrazowania tego narządu metodą magnetycznego rezonansu jądrowego^4,6,7. W badaniu tym – we wzmocnieniu T2 – macica charakteryzuje się strefowością budowy: między strefą endometrium a strefą miometrium znajduje się strefa połączeniowa (junctional zone), charakteryzująca się mniejszą aktywnością sygnału wobec sąsiadujących z nią stref. Przyjmuje się, że strefa połączeniowa odpowiada wewnętrznej części błony mięśniowej, stanowiąc ograniczenie błony śluzowej od strony warstw mięśniowych. Strefa ta cechuje się istotną właściwością zachowywania stałej grubości i aktywności sygnału pomiarowego podczas poszczególnych faz cyklu miesięcznego. Grubość (szerokość) tej strefy wynosi około 5 mm. Zarówno grubość, jak i intensywność sygnału obu stref macicy sąsiadujących ze strefą połączeniową są zmienne w zależności od faz cyklu miesięcznego, z ich wzrostem w fazie wydzielniczej cyklu miesięcznego. W MRI wyróżniono strefę połączeniową jako całkiem nowy komponent miometrium. Strefa ta – idąc w kierunku omacicza – sąsiaduje ze strefą zewnętrznego wobec niej tzw. eksternalnego miometrium. Strefy te różnią się nie tylko pod względem anatomicznym, lecz także czynnościowym.

Zależność rozumienia patogenezy adenomiozy od poznania – odkrytej dzięki MRI – struktury pogranicza endometrium i miometrium przedstawiają drobiazgowo Tanos i wsp.⁷: „Po raz pierwszy strefa połączeniowa została opisana w 1983 roku, niedługo po wprowadzeniu MRI do badań medycznych, jako opaska niskiej gęstości na pograniczu endometrium i miometrium. Wykazano związki pogrubienia tej warstwy ze schorzeniami macicy i stanem hormonalnym chorych, jednak korelacja z obrazem histologicznym nadal budzi wątpliwości. W badaniu mikroskopowym strefę połączeniową opisuje się jako warstwę wiązek mięśni gładkich z niewielką ilością macierzy pozakomórkowej między nimi i dookoła nich. Obserwuje się również powiększenie jąder komórkowych oraz wzrost ich liczby”.

Strefa połączeniowa powoduje czynność skurczową nieciężarnej macicy. W fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego charakteryzuje się ona wsteczną czynnością skurczową – od szyjki do dna macicy, co ma istotny wpływ na ewentualny transport plemników. Z kolei w fazie sekrecyjnej kierunek skurczów jest odwrotny – przebiega od dna macicy do szyjki. To przyczynia się do zatrzymywania zbędnego już w tej fazie cyklu ruchu plemników ku jajowodom, co przyczynia się równocześnie do utrzymania komfortu wczesnej ciąży⁷. Zarówno ciąża w wyniku implantacji, jak i adenomioza w następstwie inwazji fragmentów endometrium zmieniają stosunki morfologiczno-fizjologiczne strefy połączeniowej. Zaobserwowano, że pogrubienie tej warstwy w obrazie MRI jest złym prognostykiem implantacji zarodka w procedurach wspomaganego rozrodu.

Jedna z nowszych hipotez zakłada, że pozostałości resztek przewodów Müllera, z których ta warstwa bierze swój początek, stanowią prapoczątek rozwojowy endometriozy na etapie organogenezy. Makroskopowo strefa połączeniowa jawi się jako gęsta wiązka mięśni gładkich, które przebiegają podłużnie, równolegle do endometrium. Wyraźne, ostre przejście jest widoczne między strefą połączeniową endometrium (JZE – junctional zone endometrium; to pełna współczesna nazwa tej warstwy) a endometrium, jednak przejście od JZE do właściwego miometrium nie jest już tak przejrzyste. Trójkolorowe barwienie histologiczne skrawka macicy i zastosowanie skaningowego mikroskopu elektronowego pozwalają uwidocznić, że JZE składa się z dwóch części: wewnętrznej warstwy zbitej (compact) i zewnętrznej warstwy przejściowej, która pozostaje częścią właściwego miometrium. Wewnętrzna warstwa zbita przebiega wzdłuż endometrium, a poniżej tej przestrzeni wiązki mięśni gładkich zaczynają przejawiać luźną aranżację strukturalną, która staje się stopniowo regionem przejściowym JZE. Wiązki mięśni gładkich w obrębie przestrzeni przejściowej strefy połączeniowej są oddzielone od siebie strefami międzykomórkowymi o dużej zawartości włókien kolagenowych. Miocyty strefy połączeniowej różnią się od miocytów zewnętrznego do niej miometrium – charakteryzują się większą proporcją przestrzeni jądrowej i macierzy pozakomórkowej, co powoduje, że są one luźniej upakowane. Poza tym zróżnicowaniem – widocznym w mikroskopie elektronowym skaningowym – inne badania histologiczne nie uwidoczniają JZE prawdopodobnie z powodu zniszczenia tej strefy, jakiemu ulega ona podczas typowej preparatyki histologicznej, stąd też możliwa jest jej wizualizacja in vivo ale nie in vitro⁷.