• echogeniczność „mlecznej szyby”
• liczba komór: 1-4
• brak brodawkowatych wyrośli z widocznymi przepływami naczyniowymi.

Przesiewowe badanie USG przy podejrzeniu endometriozy musi koniecznie obejmować również ocenę nerek w USG przez powłoki brzuszne (ryc. 2) – badanie to umożliwia wykrycie ewentualnego wodonercza³⁵.

Do zadań ginekologa prowadzącego należy także włączanie leczenia pierwszej linii (leki przeciwbólowe, terapia hormonalna – antykoncepcja) oraz kierowanie pacjentek na konsultacje do ośrodka referencyjnego. Takie konsultacje powinny być zalecane w każdym przypadku podejrzenia endometriozy, a zwłaszcza:

• kiedy stwierdzone zostaną obustronne torbiele jajników^36,37
• gdy dolegliwości bólowe są silne lub oporne na leczenie
• gdy występują wątpliwości diagnostyczne
• gdy prawdopodobnie występują wskazania do leczenia chirurgicznego
• aby potwierdzić rozpoznanie i właściwość proponowanego leczenia.

Należy podkreślić, że pacjentka pozostaje stale w kontakcie ze swoim ginekologiem prowadzącym, do którego należy zapewnienie ciągłości opieki, obejmującej: badania kontrolne, ewentualną modyfikację stosowanej hormonoterapii w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych, prowadzenie pacjentki w czasie ciąży, opiekę w okresie okołomenopauzalnym. W ten sposób ośrodek referencyjny nie jest obciążany nadmierną liczbą wizyt, a kontrole specjalistyczne odbywają się jedynie w ściśle określonych odstępach czasowych. Warto zauważyć, że właściwa współpraca z ośrodkiem referencyjnym nie powoduje „utraty” pacjentki przez ginekologa rejonowego, a jedynie służy zapewnieniu chorej właściwej opieki specjalistycznej i możliwie najlepszego leczenia, a tym samym jest wyrazem jego najwyższej troski o dobro swoich pacjentek. Do ośrodka referencyjnego powinny być kierowane wszystkie kobiety z podejrzeniem endometriozy (potwierdzonym lub niepotwierdzonym we wstępnej ocenie ginekologa prowadzącego), w trybie nagłym zaś – pacjentki z objawami podniedrożności przewodu pokarmowego, z podejrzeniem nacieku moczowodów lub gdy torbiele endometrialne nie mają typowego obrazu w USG (atypical endometrioma)³³.

Rozszerzona diagnostyka powinna być prowadzona w ośrodku referencyjnym specjalizującym się w rozpoznawaniu i leczeniu endometriozy (ryc. 1, tab. 2-6). W szpitalu takim pracują ginekolodzy, a także lekarze innych specjalności, którzy na co dzień opiekują się kobietami z endometriozą. Poza tym w ośrodku referencyjnym dostępny jest specjalistyczny sprzęt pozwalający diagnozować i leczyć to schorzenie zgodnie z aktualnymi standardami.

W ośrodku referencyjnym również podstawą podczas stawiania diagnozy są dobrze zebrany wywiad i precyzyjnie wykonane badanie ginekologiczne. W tym miejscu powinno ono jednak zostać rozszerzone o ocenę przymaciczy, a w przypadku ich naciekania zaleca się przeprowadzenie połączonego badania przezpochwowego i badania per rectum w celu określenia głębokości i rozległości bocznych nacieków³⁸. Poza badaniem przedmiotowym w ośrodku referencyjnym zazwyczaj są wykonywane wszelkie wskazane badania diagnostyczne. W zależności od potrzeb mogą to być: eksperckie USG przezpochwowe (ryc. 3) w kierunku endometriozy^39-47, rezonans magnetyczny (MR; tab. 3), kolonoskopia, cystoskopia¹⁸, urografia tomografii komputerowej (uro-TK) czy badanie urodynamiczne. Szczegółowe informacje dotyczące badań diagnostycznych wykonywanych u pacjentek z podejrzeniem endometriozy zostały już przedstawione na łamach „Ginekologii po Dyplomie”⁴⁸. W centrum tym, poza potwierdzeniem lub wykluczeniem diagnozy, lekarze ustalają schemat leczenia, podejmują decyzję o konieczności i właściwym czasie wykonania zabiegu operacyjnego oraz przeprowadzają dalsze okresowe kontrole pooperacyjne. Jest to także najwłaściwsze miejsce do realizacji chirurgicznego etapu leczenia, który w przypadku endometriozy jest często bardzo złożony i wymaga udziału specjalistów różnych dziedzin. W zależności od przypadku niezbędna może być obecność: chirurga ogólnego zajmującego się zabiegami na jelicie grubym^49-51, urologa^52-55,18, chirurga naczyniowego, czasami torakochirurga (tab. 4) oraz endoskopisty przewodu pokarmowego.

Ośrodek referencyjny nie tylko zapewnia warunki do przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki oraz kompleksowego leczenia chirurgicznego, lecz także do prowadzenia opieki nad pacjentką po operacji, np. w zakresie fizjoterapii, ponieważ kobiety z endometriozą często wymagają specjalistycznej pomocy w zakresie gastroenterologii, proktologii, neurologii, leczenia bólu czy dietetyki (tab. 5).

Jednocześnie nie wolno zapominać o psychologicznych aspektach endometriozy. Uciążliwe dolegliwości bólowe i niepłodność mogą doprowadzić do problemów społecznych i zaburzeń psychicznych, być przyczyną stanów lękowych i depresyjnych, trudności w funkcjonowaniu w społeczeństwie, zarówno na poziomie zawodowym, jak i osobistym. W tych przypadkach niezbędna może się okazać pomoc psychologa lub psychiatry. Specjaliści ci często są członkami zespołu sprawującego opiekę nad zdiagnozowaną i leczoną pacjentką.

Rycina 4. Organizacja sali operacyjnej i ustawienie poszczególnych członków zespołu

W tabelach 1-6 przedstawione zostały szczegółowe informacje dotyczące zadań poszczególnych specjalistów i jednostek wchodzących w skład ośrodka referencyjnego. Należy jednak podkreślić centralną rolę ginekologa w opiece nad pacjentką (ryc. 4). To on decyduje o rodzaju terapii i w razie potrzeby włącza w proces leczenia dodatkowych specjalistów z „grupy endometriozy”. Ginekolog pracujący w ośrodku powinien być przede wszystkim wprawnym operatorem^56,57, posiadającym wysokie kwalifikacje w zabiegach laparoskopowych. Może mieć dodatkowo doświadczenie w diagnostyce obrazowej, onkologii, postępowaniu w niepłodności, ale nie jest ono niezbędne, gdyż w tych dziedzinach możliwa jest współpraca z innymi specjalistami w ośrodku. Współpraca ta ma często kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o leczeniu niepłodnych kobiet lub też pragnących zajść w ciążę w przyszłości, ale mających małą rezerwę jajnikową (zawsze powinna być oceniana w tych przypadkach)⁵⁸. Ustalenia dotyczące postępowania z pacjentkami ze współistniejącą niepłodnością powinny uwzględniać także wyniki badań partnera i opierać się na szczegółowej ocenie wszystkich możliwych przyczyn zaburzeń płodności^59-61. Ważnym aspektem jest również ciągła dostępność zespołu specjalistycznego w ośrodku (ryc. 5, 6), co umożliwia diagnozowanie i odpowiednie leczenie również w przypadkach ostrodyżurowych oraz prawidłowe zaopatrywanie powikłań pooperacyjnych. Na rycinie 4 oznaczono specjalistów, których dyspozycyjność przez całą dobę jest niezbędna.

W ośrodku referencyjnym prowadzone są również badania naukowe⁶². Pracownicy takiego szpitala zajmują się także rozpowszechnianiem informacji o endometriozie poprzez współpracę z innymi lekarzami oraz udzielanie się w pozamedycznych inicjatywach (tab. 6). W ośrodku referencyjnym organizowane są szkolenia dla lekarzy i personelu medycznego, a dla rezydentów chcących pogłębić swoje kompetencje dotyczące tego schorzenia powoływane specjalne organizacje. W ten sposób, dzięki współpracy na różnych poziomach, możliwa jest poprawa systemu opieki nad pacjentkami z endometriozą.