prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko

dr hab. n. med. Paweł Kleczyński, prof. UJ

lek. Tomasz Rajs

prof. dr hab. n. med. Bogusław Kapelak

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI – percutaneous coronary intervention) tętnicy odpowiedzialnej za zawał (IRA – infarct related artery) jest preferowaną metodą leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction). Warunkiem jest wykonanie zabiegu (przejście prowadnikiem przez zmianę odpowiedzialną za zawał) w maksymalnym czasie do 120 minut od rozpoznania zawału (optymalnie do 60 minut dla pacjentów zgłaszających się bezpośrednio do ośrodka kardiologii inwazyjnej oraz do 90 minut dla chorych transportowanych). Jeżeli nie jest możliwe wykonanie pierwotnej PCI w zalecanych przez wytyczne European Society of Cardiology (ESC) ramach czasowych, a czas od początku objawów do rozpoznania STEMI wynosi <12 godzin, to przy braku przeciwwskazań należy zastosować leczenie fibrynolityczne. W tych przypadkach koronarografię i ewentualną PCI trzeba wykonać jak najszybciej, jeśli fibrynoliza okazała się nieskuteczna (ratunkowa PCI), lub rutynowo w czasie 2-24 godzin od skutecznego leczenia fibrynolitycznego (strategia rutynowej wczesnej PCI po fibrynolizie)^1,2.

Leczenie inwazyjne poprawia także rokowanie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-segment elevation acute coronary syndrome) wysokiego ryzyka. Optymalny czas do wykonania koronarografii ustala się na podstawie:

• wywiadu
• oceny funkcji życiowych
• badania przedmiotowego
• analizy zapisu EKG spoczynkowego
• seryjnych pomiarów stężenia wysokoczułej troponiny sercowej (hs-cTn – high-sensitive cardiac troponin).

Natychmiastową koronarografię (<2 godzin od przyjęcia do szpitala) należy wykonać u pacjentów z podejrzeniem NSTE-ACS z grupy bardzo wysokiego ryzyka (niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny, nawracający lub utrzymujący się pomimo leczenia ból w klatce piersiowej, zagrażające życiu arytmie komorowe, mechaniczne powikłania zawału serca, niewydolność serca jednoznacznie powiązana z NSTE-ACS, obniżenie odcinka ST >1 mm w ≥6 odprowadzeniach towarzyszące uniesieniu odcinka ST w aVR i/lub V1).

Z kolei wczesną strategię inwazyjną (koronarografia do 24 godzin od przyjęcia do szpitala) należy wdrożyć u wszystkich pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (zawał serca bez uniesienia odcinka ST [NSTEMI – non-STEMI], dynamiczne lub prawdopodobnie nowe zmiany odcinka ST-T w sąsiednich odprowadzeniach sugerujące utrzymujące się niedokrwienie, przemijające uniesienie odcinka ST, >140 pkt w skali GRACE). Wczesna strategia inwazyjna jest zalecana także dla stabilnych hemodynamicznie pacjentów po skutecznej resuscytacji, u których wykonanie koronarografii powinno być poprzedzone wstępną diagnostyką różnicową innych niż NSTE-ACS przyczyn prowadzących do nagłego zatrzymania krążenia.

Pozostali chorzy z NSTE-ACS stanowią grupę niskiego ryzyka, w której zaleca się wdrożenie selektywnej strategii inwazyjnej opartej na wykonywaniu nieinwazyjnych testów oceniających niedokrwienie serca lub angiografii tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej, bez określonych ram czasowych dla przeprowadzenia inwazyjnej koronarografii^3,4.

Przezskórne interwencje wieńcowe w STEMI

Pierwotna PCI tętnicy odpowiedzialnej za zawał stanowi najskuteczniejszą metodę leczenia STEMI. Istotą zabiegu jest przywrócenie i utrzymanie drożności IRA, a najważniejszym celem – uzyskanie pełnej reperfuzji na poziomie mikrokrążenia wieńcowego, a przez to ograniczenie strefy martwicy. Pierwotna PCI w zawale serca jest zawsze zabiegiem o podwyższonym ryzyku wczesnych i odległych powikłań. Wynika to z morfologii zmiany odpowiedzialnej za zawał serca (najczęściej niestabilna blaszka miażdżycowa i zakrzep w świetle naczynia) oraz niestabilności hemodynamicznej będącej konsekwencją ostrej dysfunkcji lewej komory w przebiegu zawału serca.

Pierwotną PCI tętnicy dozawałowej należy wykonać u wszystkich chorych poddawanych koronarografii w czasie do 12 godzin od początku bólu zawałowego, a także niezależnie od czasu, jaki minął od początku objawów, jeśli utrzymują się: ból zawałowy, niestabilność hemodynamiczna lub zaburzenia rytmu serca. Wykonanie pierwotnej PCI należy także rozważyć u stabilnych pacjentów bez objawów, poddawanych koronarografii w czasie 12-48 godzin od początku bólu zawałowego (późna manifestacja zawału serca). Jest to szczególnie wskazane u pacjentów z drożną IRA w koronarografii lub niedrożną IRA, ale widocznym obwodem tętnicy wypełniającym się poprzez naczynia krążenia obocznego. Natomiast udrożnienie IRA u bezobjawowych, stabilnych hemodynamicznie pacjentów z dokonanym zawałem serca (czas od początku objawów >12 godzin, całkowicie niedrożna IRA bez widocznego obwodu) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań mechanicznych zawału.

Ze względu na stosowanie agresywnej terapii przeciwzakrzepowej preferowany jest dostęp naczyniowy od tętnicy promieniowej, z którym wiąże się mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych oraz lepsze rokowanie odległe w porównaniu z dostępem od tętnicy udowej^5-7. Dostęp promieniowy jest wykorzystywany u ponad 80% chorych ze STEMI, jednak jego zastosowanie nie powinno znacząco wydłużać czasu do uzyskania reperfuzji lub zwiększać ryzyka komplikacji zabiegu. W związku z tym w przypadku trudności z uzyskaniem dostępu promieniowego lub stabilnej (zapewniającej odpowiednie podparcie dla wykonania interwencji) pozycji cewnika prowadzącego w ujściu leczonej tętnicy należy zmienić dostęp z promieniowego na udowy.

Rutynowa aspiracja skrzepliny przed implantacją stentu u wszystkich chorych ze STEMI jest przeciwwskazana. Niemniej w przypadku obecności dużego zakrzepu (zwłaszcza w początkowym odcinku tętnicy dozawałowej zaopatrującej duży obszar mięśnia sercowego) należy rozważyć jego mechaniczne usunięcie metodą aspiracyjnej trombektomii^8,9. Wstępne poszerzenie (predylatacja) zmiany odpowiedzialnej za zawał serca zaleca się jedynie w przypadku obecności zwapnień w ścianie naczynia, widocznych w obrazie rentgenowskim lub w obrazowaniu wewnątrznaczyniowym (ultrasonografia wewnątrznaczyniowa [IVUS – intravascular ultrasound], optyczna koherentna tomografia [OCT – optical coherence tomography]). W pozostałych przypadkach należy rozważyć bezpośrednią implantację stentu bez predylatacji.

Postępowaniem z wyboru u wszystkich pacjentów poddawanych pierwotnej PCI jest stosowanie stentów uwalniających lek (DES – drug eluting stent) nowej generacji. Samą angioplastykę balonową bez implantacji stentu można rozważyć w wyjątkowych przypadkach, u pacjentów z podejrzeniem lub obecnością czynnego krwawienia lub bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych (bezwzględne przeciwwskazania do zastosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej [DAPT – dual antiplatelet therapy]), z obecnością masywnej skrzepliny w świetle naczynia mimo zastosowania aspiracyjnej trombektomii (ryzyko dystalnej embolizacji), a także gdy dostarczenie stentu do zmiany odpowiedzialnej za zawał nie jest możliwe z przyczyn technicznych (kręty przebieg naczynia, masywne zwapnienia etc.). Agresywna optymalizacja wyniku implantacji stentu wymaga dużej ostrożności, ponieważ u pacjentów z zawałem serca często prowadzi do wystąpienia zjawiska no-reflow (tj. braku przepływu po udrożnieniu naczynia).

U pacjentów ze STEMI i chorobą wielonaczyniową należy dążyć do pełnej rewaskularyzacji serca, gdyż w tej grupie poprawia ona rokowanie. Jednak w ostrej fazie zawału zabieg PCI powinien dotyczyć tylko IRA. Rewaskularyzację pozostałych naczyń należy wykonać po potwierdzeniu wskazań klinicznych, przed wypisem pacjenta ze szpitala lub podczas kolejnej hospitalizacji (optymalnie nie później niż do 4-6 tygodni od wystąpienia zawału). Zasady wyboru optymalnej metody rewaskularyzacji (PCI lub pomostowanie aortalno-wieńcowe [CABG – coronary artery bypass grafting]) są w zasadzie podobne jak u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym.

W codziennej praktyce klinicznej chorzy są jednak częściej kwalifikowani do leczenia przezskórnego ze względu na zwiększone ryzyko operacji kardiochirurgicznej u pacjenta we wczesnym okresie po zawale serca, konieczność stosowania DAPT po implantacji stentu w IRA (minimum 30 dni z uwagi na wysokie ryzyko zakrzepicy w stencie w pierwszych 4 tygodniach po implantacji) oraz obecność choroby jedno- lub dwunaczyniowej, często nieobejmującej pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej lub gałęzi międzykomorowej przedniej po uprzednim skutecznym leczeniu interwencyjnym tętnicy odpowiedzialnej za zawał serca.