Dostęp naczyniowy

Dane pochodzące z dużych badań klinicznych (m.in. RIVAL i MATRIX) jednoznacznie wskazują, że wykorzystanie dostępu promieniowego podczas interwencji wiąże się ze znacznie zmniejszonym ryzykiem krwawienia z miejsca wkłucia (które stanowią do 70% wszystkich wkłuć). Dzięki temu jesteśmy w stanie ograniczyć największy problem, który pogarszał wyniki pilnej rewaskularyzacji. Od czasu tych badań pojawiło się wiele kolejnych publikacji, które pokazują korzyści z rutynowego dostępu promieniowego.

Identyfikacja naczynia dozawałowego (culprit) – ograniczenia angiografii wieńcowej

O ile w STEMI najczęściej mamy do czynienia z niedrożnym naczyniem lub subtotalnym przewężeniem, co sprawia, że wskazanie naczynia dozawałowego jest relatywnie proste, o tyle w NSTE-ACS oraz niektórych przypadkach STE-ACS ta identyfikacja może być utrudniona. Może to wynikać z braku istotnych przewężeń (MINOCA) lub z rozsianych zmian. W poszczególnych rejestrach stwierdza się nawet do 80% pacjentów z rozsianymi, istotnymi przewężeniami.

W pierwszym etapie warto wykorzystać zmiany w zapisie EKG, echokardiografię (i ewentualnie wentrykulografię) w celu poszukiwania regionalnych zaburzeń kurczliwości. W związku z tym przed każdym zabiegiem u pacjenta z NSTEMI i, jeżeli nie opóźnia to interwencji, u pacjenta ze STEMI warto wykonać echokardiografię. Sama dokładna ocena angiografii może przynieść dodatkowe informacje, takie jak: nieregularności blaszek miażdżycowych, obecność skrzepliny, zatarty kontur blaszki, które mogą świadczyć o owrzodzeniu lub pęknięciu blaszek miażdżycowych.

Jednoznaczną ocenę pęknięcia, owrzodzenia blaszki miażdżycowej czy samoistnego rozwarstwienia naczyń wieńcowych umożliwia ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (ICUS – intracoronary ultrasound) i wewnątrznaczyniowa lub optyczna koherentna tomografia.

Przygotowanie pacjenta do diagnostyki inwazyjnej

U każdego pacjenta przygotowywanego do diagnostyki inwazyjnej należy wykonać podstawowe badania: morfologię krwi, badania biochemiczne, tj. ocenę funkcji nerek, tarczycy, stanu zapalnego, elektrolitów oraz podstawową ocenę układu krzepnięcia. Żaden z tych wyników nie stanowi bezpośredniego przeciwwskazania do wykonania koronarografii, ale korekcja nieprawidłowości pozwala na bezpieczne przeprowadzenie zabiegu.

U każdego pacjenta, oczywiście jeżeli nie ma przeciwwskazań, warto prowadzić nawodnienie – do ok. 1 l płynów podawanych sukcesywnie. Należy też każdorazowo rozważyć wdrożenie leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego w zależności od strategii terapii, co dokładnie opisano w rozdziale poświęconym leczeniu.

Ocena funkcjonalna krążenia wieńcowego w ACS

Ocena rezerwy wieńcowej

Ocena FFR może być bezpiecznie wykonywana podczas NSTE-ACS. Badanie czynnościowe znajduje zastosowanie głównie w ocenie przewężeń, ale nie w naczyniu dozawałowym. W porównaniu z oceną angiograficzną nie wykazano korzyści z zastosowania FFR w identyfikacji naczynia dozawałowego, co wynika bezpośrednio z patomechanizmu ACS opierającego się na tworzeniu miękkiej skrzepliny. Co więcej, ze względu na obkurczenie mikrokrążenia u pacjentów z NSTE-ACS często można nie doszacować zwężenia.

Ocena pozostałych przewężeń (oprócz culprit) była bezpieczna i skuteczna. Czułość i specyficzność są bardzo wysokie zarówno w porównaniu z oceną metodą rezonansu magnetycznego, jak i ponowną oceną FFR czy SPECT. Obecność więcej niż jednej blaszki miażdżycowej zazwyczaj wiąże się z gorszym rokowaniem, a co za tym idzie – mniej dokładnym oszacowaniem zmiany.

Analizowane są również wskaźniki spoczynkowe (iFR, RFR etc.). W dostępnych badaniach (iFR-SWEDEHEART, DEFINE FLAIR, DEFINE REAL) wykazano brak różnic w skuteczności iFR i FFR zarówno u pacjentów z ACS, jak i stabilną dławicą w porównaniu z poważnymi powikłaniami sercowymi (MACE).

Ocena mikrokrążenia

Ocena mikrokrążenia jest możliwa z wykorzystaniem pośredniego (termodylucja) lub bezpośredniego pomiaru przepływu. Pozwala ona ustalić stopień obkurczenia mikrokrążenia, które w kontrolnych badaniach wraca do normy przy podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym (DAPT – dual antiplatelet therapy). Podwyższone opory mikrokrążenia mogą wynikać również z krwiaka w miokardium lub rozmiaru samego obszaru zawału. Pacjenci z podwyższonym indeksem oporu mikrokrążenia (IMR – index of microcirculatory resistance) w STEMI i NSTE-ACS mieli gorsze rokowanie w porównaniu z pozostałymi. Wskaźnik IMR był istotnie większy w zakresie naczynia dozawałowego niż pozostałych naczyń, ale w ponownej ocenie po 6 miesiącach u większości pacjentów wracał do normy. Wykazano również, że stosowanie tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem prowadziło do efektywniejszego obniżenia oporu mikrokrążenia.

Testy prowokacyjne w ACS

W testach tych stosuje się dowieńcowe podanie leków, najczęściej acetylocholiny i ergotaminy, w celu wywołania spazmu naczyniowego. W polskich warunkach badania te powinny być przeprowadzane po uzyskaniu zgody lokalnej komisji bioetycznej ze względu na wykorzystanie preparatów poza wskazaniami wymienionymi w charakterystyce produktu leczniczego.

Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że wykonywanie tych oznaczeń u pacjentów z MINOCA (bez stwierdzonej zmiany dozawałowej) jest bezpieczne i wiąże się z identyfikacją pacjentów ze spazmem naczyniowym. Pirozzolo i wsp. przeprowadzili badanie, w którym u 58% pacjentów wykazano spazm albo naczyń epikardialnych, albo mikrokrążenia. Identyfikacja tych pacjentów, z wykluczeniem pęknięcia/owrzodzenia blaszek miażdżycowych, pozwala na wybór odpowiedniego leczenia. Podobne wyniki uzyskano już w 2008 r. w innym badaniu (Ong i wsp.). Montone w 2018 r. udokumentował, że pacjenci z wykazanym spazmem mają gorsze rokowanie w porównaniu z pozostałymi pacjentami.