Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa w implantacji stentu

Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa wpływa też na optymalizację implantacji stentu. W badaniu SYNTAX II u pacjentów z wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca zastosowano strategię opartą na ocenie istotności zwężenia z wykorzystaniem chwilowego gradientu ciśnienia przez zwężenie w fazie rozkurczu (iFR – instantaneous wave-free ratio) lub cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve) oraz implantację stentów pod kontrolą IVUS wspartą optymalnym leczeniem farmakologicznym, wykazując lepsze wyniki w porównaniu z historyczną kohortą pacjentów włączonych do badania SYNTAX I. W zakresie sumarycznie ujętych wszystkich dużych zdarzeń kardiologicznych (MACE – major adverse cardiac events) różnica względem populacji SYNTAX I wynosiła 10,6% vs 17,4%. Z kolei częstość wszystkich zgonów oraz udarów była porównywalna w obu grupach. Co bardzo istotne, stwierdzono istotnie niższą częstość zakrzepicy w stencie w grupie pacjentów SYNTAX II (HR 0,26, 95% CI 0,07-0,97; p = 0,045).

Wytyczne rekomendują z siłą zaleceń IIa/C, aby rozważyć zastosowanie IVUS i/lub OCT w celu wykrycia problemów mechanicznych związanych ze stentem, które prowadzą do restenozy. Zasadniczo w kontekście implantacji stentów IVUS znajduje bardzo szerokie zastosowanie w ocenie:

• nasilenia hiperplazji neointimy
• zmian neomiażdżycowych
• późnego nabytego niedostatecznego przylegania
• niedostatecznego rozprężenia stentu
• wrastania tkanek do światła naczynia
• zgniecenia stentu
• defragmentacji przęseł stentu
• rozwarstwienia tętnicy przy krawędzi stentu (szczególnie istotne na proksymalnym brzegu stentu).

Badanie IVUS okazało się cenne przy zastosowaniu dwustentowych metod rewaskularyzacyjnych, m.in. CRUSH, DK-CRUSH, NANO, w których optymalne pod względem technicznym wykonanie zabiegu ma zasadnicze znaczenie i wpływ na krótko- oraz długoterminowy efekt procedury.

Inne zastosowania ultrasonografii wewnątrzwieńcowej

Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa znajduje również zastosowanie w przypadku zmian zlokalizowanych w ujściu tętnicy (ostialnie). W koronarografii z uwagi na jej ograniczenia techniczne zmiany ostialne, szczególnie w zakresie LMCA, mogą być mylnie interpretowane jako krytyczne i błędnie kwalifikowane do zabiegu. Badanie IVUS jest także wykorzystywane w trakcie zabiegów na pomostach aortalno-wieńcowych. Pomosty, głównie pochodzenia żylnego, mają inną strukturę i specyfikę niż tętnice wieńcowe. Optymalne wykonanie procedury i dobór odpowiedniej wielkości stentu są kluczowe dla skuteczności zabiegu.

Autorzy wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych podobnie jak w wytycznych rewaskularyzacyjnych sugerują rozważenie zastosowania IVUS w celu stratyfikacji ryzyka u pacjentów z tzw. pośrednim zwężeniem w zakresie LMCA¹⁵. W tych samych wytycznych dopuszcza się zastosowanie testu prowokacyjnego z acetylocholiną połączonego z monitorowaniem zapisu EKG w trakcie angiografii w sytuacji, gdy w ocenie wzrokowej tętnice wieńcowe są prawidłowe lub nieistotnie zwężone, a pomiary iFR oraz FFR pozostają w normie. Test ten ma służyć ewentualnemu wywołaniu skurczu tętnicy wieńcowej, co oznaczałoby obecność dysfunkcji śródbłonka naczyniowego. Jeżeli na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego podejrzewa się mechanizm skurczu tętnicy jako przyczynę dolegliwości dławicowych, siła rekomendacji testu z acetylocholiną wynosi IIb/B¹⁶.

Zakres zastosowania IVUS w trakcie zabiegów kardiologii interwencyjnej jest tak szeroki, że aparatura do jej wykonywania wchodzi w skład podstawowego wyposażenia każdej pracowni hemodynamicznej. Kardiolog interwencyjny powinien znać poszczególne wskazania do zastosowania IVUS w trakcie zabiegów interwencyjnych i umieć właściwie zinterpretować uzyskane obrazy.

Angiografia wieńcowa

Strategie diagnostyczne w STEMI i NSTEMI

W momencie rozpoznania STEMI (dotyczy to zarówno fazy przedszpitalnej, jak i szpitalnej) natychmiast powinien zostać nawiązany kontakt z najbliższą pracownią hemodynamiki w celu podjęcia bezzwłocznego leczenia interwencyjnego. U pozostałych pacjentów warto ocenić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych według poniższego schematu.

Pacjenci największego ryzyka (ACS bez uniesienia odcinka ST [NSTE-ACS])

Autorzy najnowszych wytycznych podkreślają, że po rozpoznaniu ostrego zespołu wieńcowego konieczna jest stratyfikacja ryzyka. Jeżeli jest ono bardzo wysokie, wówczas interwencja powinna być wykonana w czasie do 2 godzin. Pacjenci największego ryzyka to tacy, u których występują:

• niestabilność hemodynamiczna
• wstrząs kardiogenny
• utrzymujący się ból
• złośliwe arytmie
• powikłania mechaniczne
• ostra niewydolność krążenia
• obniżenia odcinka ST >1 mm w co najmniej 6 odprowadzeniach.

Pacjenci wysokiego ryzyka (NSTE-ACS)

U pozostałych pacjentów, u których potwierdzono rozpoznania, jeżeli istnieje dynamika odcinka ST w zapisie EKG lub chory jest po zatrzymaniu krążenia (bez STEMI) bądź we wstrząsie kardiogennym, lub uzyskuje >140 punktów w skali GRACE, mamy 24 godziny, aby wykonać diagnostykę inwazyjną i wdrożyć odpowiednią strategię rewaskularyzacji.

Pacjenci niskiego ryzyka (NSTE-ACS)

U tych pacjentów – czyli pozostałych niespełniających wyżej wskazanych kryteriów – strategia inwazyjna zalecana jest po ocenie korzyści wynikających z potencjalnej rewaskularyzacji. Wdrożenie u tych pacjentów do diagnostyki nieinwazyjnych testów oceniających niedokrwienie powinno wyłonić grupę, w której warto przeprowadzić badania i leczenie interwencyjne. Ocena rezerwy wieńcowej powinna się opierać na tomografii komputerowej tętnic wieńcowych, szczególnie z oceną FFR w tomografii komputerowej, echokardiografii obciążeniowej, tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT – single photon emission computed tomography) lub pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography).

Warto podkreślić, że u tych chorych rutynowe kierowanie do angiografii nie wiązało się z poprawą rokowania. Dlatego warto dostosować schematy postępowania w danym ośrodku do najnowszych wytycznych, co wiąże się ze zwiększeniem liczby badań nieinwazyjnych.