Afazja czuciowa

Innym objawem afatycznym są zniekształcenia brzmieniowego wzorca słowa (deficyt fonologiczny), które nie wynikają z dysfunkcji motorycznych. Chory zmienia właściwe dla danego słowa fonemy (fonem – najmniejsza jednostka dźwiękowa wyodrębniana w danym języku), opuszcza je lub dodaje, co w efekcie powoduje powstawanie tzw. parafazji fonemicznych. Słowo tak zniekształcone jest czasami zupełnie niezrozumiałe dla odbiorcy lub zrozumiałe tylko w określonym kontekście. Natłok parafazji fonemicznych, wypowiadanych płynnie, jest typowy dla afazji sensorycznej (czuciowej) Wernickego. Dlatego nazywa się ją również afazją żargonową. W tym typie afazji zaburzone jest rozumienie mowy, wskutek patologii percepcji i przetwarzania informacji językowej odbieranej słuchowo. Typową lokalizacją uszkodzenia w takich przypadkach jest tylna część zakrętu skroniowego górnego i środkowego oraz zakręt nadbrzeżny i kątowy. Często uszkodzenie obejmuje też tylną część górnego pęczka podłużnego, który łączy tylno-górny obszar skroniowy z dolnym ciemieniowym.

Afazja przewodzeniowa

Parafazje fonemiczne występują też w afazji przewodzeniowej, która jest skutkiem zakłóconego dwukierunkowego połączenia tylnych części sieci językowej z przednimi. Dzieje się tak w wyniku uszkodzeń pęczka łukowatego, czyli wiązki istoty białej, która rozpoczyna się w tylnej części górnego zakrętu skroniowego, łukowato otacza wyspę i kieruje się do dolnej części płata czołowego. Cechą tej afazji jest relatywnie do innych czynności językowych najsilniej zaburzone powtarzanie, z parafazjami fonemicznymi oraz względnie zachowane rozumienie na podstawowym poziomie.

Afazja transkorowa czuciowa

W afazji zakłóceniu może też ulec aspekt semantyczny języka, czyli najprościej mówiąc zaburzone jest rozumienie znaczenia słów, które oznaczają rzeczy, czynności, właściwości, itd. Rozumienie sensu słowa to wiedza o tym, który zbiór desygnatów dotyczy danej nazwy oraz gdzie jest jego miejsce w systemie relacji i opozycji do innych słów. Zaburzenia semantyczne mogą objawiać się – oprócz trudności w odbiorze treści – również jako niemożność aktualizacji właściwego słowa (nietrafny jego wybór spośród podobnych brzmieniowo lub znaczeniowo słów-konkurentów). Taki błąd afatyczny to parafazja słowna, czyli użycie niewłaściwego wobec intencji mówcy słowa, choć istniejącego w danym języku, np. chory mówi kratki zamiast kartki, albo kratki zamiast paski. Deficyty semantyczne mogą też ujawniać się przez nadużywanie określeń ogólnych zamiast szczegółowych. Wymienione objawy w mowie ekspresyjnej oraz deficyt rozumienia (przy względnie lepiej zachowanej zdolności powtarzania) są osiowymi objawami afazji transkorowej czuciowej. Jest ona skutkiem uszkodzenia tylnej części dolnego zakrętu skroniowego oraz tylnej części dolnego pęczka potyliczno-czołowego (czyli brzusznej sieci semantycznej, ventral semantic stream).³

Afazja mieszana

Afazja mieszana zwykle spowodowana jest rozległym uszkodzeniem w całym obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Jej najcięższa postać (afazja globalna) przejawia się zniesieniem wszystkich czynności językowych, zarówno ekspresyjnych, jak i recepcyjnych (w języku mówionym i pisanym). Reakcje słowne chorego mogą czasem ograniczać się do mimowolnie wypowiadanych słów lub ich fragmentów. W lżejszych postaciach afazji mieszanej obserwuje się brak płynności mowy, z trudnościami w jej realizacji motorycznej, z parafazjami fonemicznymi, anomią oraz zaburzeniami rozumienia.

Te same struktury mózgu mogą być włączone w sieci językowe oraz sieci regulujące inne funkcje poznawczo-behawioralne. Dlatego z afazją czasem współwystępują deficyty uwagi, pamięci, spostrzegania, funkcji wykonawczych, emocji, itd. Pogłębia to ogólną dysfunkcyjność zachowania.

Kliniczna ocena afazji

Wstępna ocena rodzaju i nasilenia afazji może być oparta o proste zadania kliniczne sprawdzające: nazywanie, powtarzanie, rozumienie poleceń i pytań, czytanie i pisanie. Bardziej usystematyzowane badanie zakłada użycie wystandaryzowanego testu. Przykładowym przesiewowym narzędziem pomiaru przygotowanym dla lekarzy neurologów na oddziałach udarowych jest test o oryginalnej nazwie Frenchay Aphasia Screening.¹⁰ Opracowany został przez autorów ze szpitala Frenchay w Bristolu (przedstawiany w pełnej wersji w publikacjach neurologicznych). O wiele obszerniejszym i dokładniejszym narzędziem jest Bostoński Test do Diagnozy Afazji, posiadający polską adaptację w wersji eksperymentalnej.¹¹

Jeśli proces zdrowienia z afazji jest długi, ocena obrazu klinicznego powinna być powtarzana co pewien czas, ze względu na zmiany w stanie chorego. W ciągu pierwszych kilku miesięcy po udarze objawy wycofują się po części samoistnie. U pacjentów z niewielkim uszkodzeniem struktur mózgu regulujących zdolności językowe zwykle zupełnie ustępują. W czasie wczesnej rehabilitacji zmienia się nie tylko nasilenie afazji, ale też jej rodzaj, np. afazja mieszana ewoluuje w zespół afazji ruchowej lub sensorycznej, w zależności od lokalizacji ogniska udarowego. Dokładna ocena objawów afatycznych (oraz zachowanych zdolności poznawczo-behawioralnych) jest warunkiem prawidłowo zaplanowanej terapii, którą w optymalnych warunkach realizuje neuropsycholog lub neurologopeda. Jeśli neurolog obserwuje szybkie ustępowanie lekkiej afazji w pierwszych tygodniach po niewielkim udarze mózgu, szczególnie u osoby w zaawansowanym wieku, to wydaje się, że nie ma potrzeby kierowania jej na specjalistyczną rehabilitację. Wystarczy uświadomić choremu i jego bliskim istotę problemu chorobowego, przedstawić racjonalne przesłanki rokowania, a w wybranych przypadkach także zalecić ćwiczenia usprawniające w warunkach domowych (np. nazywanie różnych desygnatów, prowadzenie prostego dialogu, głośne czytanie łatwych tekstów, pisanie pod dyktando, słuchanie słownych audycji radiowych itd.). Chodzi o zasadę dostarczania językowych bodźców podczas rekonwalescencji, kiedy to następuje funkcjonalna reorganizacja mózgu. Wypożyczone czasowo w specjalistycznych firmach programy komputerowe do terapii afazji ułatwiają organizację treningu terapeutycznego w domu. Chorzy z afazją oraz znacznym otępieniem potwierdzonym przed udarem prawdopodobnie niewiele skorzystają z profesjonalnej terapii. Dlatego zawsze warto rozważyć indywidualnie proponowanie uciążliwego programu ćwiczeń rehabilitacyjnych.

Specjalistyczna terapia

Plastyczność ośrodkowego układu nerwowego, rozumiana jako zbiór różnych procesów samonaprawczych wywołanych uszkodzeniem mózgu (lesion-induced neuroplasticity), jak i zmiany w funkcjonalnej organizacji mózgu w wyniku ćwiczenia i uczenia się (training-induced neuroplasticity), są teoretycznymi przesłankami rehabilitacji. Ta ostatnia jest definiowana jako wszechstronne działania przyspieszające procesy zdrowienia, ukierunkowane na osiąganie maksymalnej efektywności i samodzielności w zachowaniu.¹²

Po udarze przewidywane są następujące zmiany na poziomie mózgowym: a) pełna odbudowa lub częściowa naprawa zniszczonej struktury przy niewielkim uszkodzeniu, b) reorganizacja funkcjonalna kory mózgu, czyli przejęcie funkcji okolic patologicznie zmienionych przez obszary nieuszkodzone (w przypadku afazji najefektywniejsze jest przejęcie funkcji przez zachowane, sąsiednie względem ogniska udarowego, struktury lewopółkulowe). Na poziomie zachowania oczekiwane są: a) kompensacja behawioralna deficytu, czyli zmiana programów danej czynności, które są możliwe do zrealizowania mimo dysfunkcji mózgu, b) poprawa efektywności zachowań przez reorganizację środowiska, w jakim żyje osoba z trwałym deficytem.

W aktualnym i historycznym piśmiennictwie wyraźne są różnice dotyczące teoretycznych i praktycznych podejść do terapii afazji, stosowanych metod i technik, czasu trwania i intensywności. Różnice te często są zdeterminowane perspektywą środowiska zawodowego zajmującego się rehabilitacją tej grupy chorych (np. neuropsycholodzy vs lingwiści vs logopedzi-pedagodzy). Niezależnie od różnic w szczegółach, zasady i program rehabilitacji powinny być zdeterminowane przede wszystkim takimi czynnikami, jak: etiologia, rodzaj i nasilenie afazji, etap procesu zdrowienia, a także towarzyszące afazji inne dysfunkcje poznawczo-behawioralne. Przy obecnym stanie wiedzy można sformułować tezę, że nie ma jednej powszechnie przyjętej teorii rehabilitacji afazji, a wszystkie podejścia powinny być traktowane jako eksperymentalne, bez wyraźnej różnicy faworyzującej jedno względem innych w aspekcie skuteczności.

W procesie rehabilitacji dorosłych, a zatem samodzielnie decydujących o sobie, ważne jest uznanie, że muszą oni akceptować zaproponowane formy terapii, co jest warunkiem aktywnej postawy do leczenia. Czas, który minął od udaru wyznacza cele terapii. W pierwszych dniach i tygodniach terapia powinna być nastawiona na ogólną stymulację języka/mowy, wspieranie emocjonalne chorego i ułatwianie najprostszej naturalnej komunikacji. W tym czasie jest jeszcze nadzieja, że afazja ustąpi samoistnie, czyli nie będzie cechą stałą chorego lub występującą przewlekle. W badaniach eksperymentalnych i klinicznych prowadzonych z użyciem metod neuroobrazowania, udowodniono, że w ciągu kilku pierwszych miesięcy od uszkodzenia mózgu samoistnie uruchamiają się zmiany plastyczne o charakterze naprawczym.^13,14 Ta naturalna plastyczność mózgu powinna być zawsze rozważana, gdy ocenia się skuteczność interwencji terapeutycznych (treningu behawioralnego funkcji, farmakoterapii czy neurofizjologicznych oddziaływań) stosowanych u chorych z afazją poudarową.

Na wczesnym etapie zdrowienia istotą terapii jest nawiązanie kontaktu emocjonalnego z pacjentem, postawienie wstępnej diagnozy, zachęcanie do podtrzymywania komunikacji z otoczeniem, zapobieganie niewłaściwym sposobom kompensacji zaistniałych deficytów.

Specyficzny trening w terapii afazji (zwykle zaczynany, kiedy stan ogólny chorego jest już względnie ustabilizowany, a proces zdrowienia do pewnego stopnia przewidywalny) polega na prowadzeniu ćwiczeń nastawionych na odbudowę czynności mowy według wzorca przedchorobowego. Ćwiczenia powinny obejmować te aspekty języka, które są pierwszoplanowo zaburzone w obrazie afazji u danego pacjenta.

Przy deficycie semantycznym proponować można choremu różne ćwiczenia odbudowujące interpretację znaczenia nazwy, np.: