Wprowadzenie

Objawy psychotyczne są bardzo częste u osób z chorobami układu nerwowego, co oczywiście nie dziwi. Rozpowszechniony w piśmiennictwie anglosaskim termin objawy neuropsychiatryczne nie jest w Polsce jeszcze powszechnie używany i akceptowany, ale trafnie oddaje ścisłe powiązanie między objawami psychiatrycznymi i neurologicznymi. Coraz częściej zwraca się również uwagę, że chociaż psychiatria i neurologia wyodrębniły się jako samodzielne specjalności na przełomie XIX i XX wieku, w wieku XXI wraz z postępem wiedzy o przyczynach poszczególnych chorób psychicznych, ponownie pojawia się coraz więcej punktów wspólnych. Mimo że obok neuropsychologii wyłoniła się neuropsychiatria, nadal neurolodzy nie czują się pewnie w przypadku konieczności opieki nad pacjentem z objawami psychiatrycznymi, a psychiatra – nad chorym, u którego dominują objawy neurologiczne.

Celem niniejszego artykułu, adresowanego do neurologów, jest krótkie podsumowanie podstawowych zasad postępowania w ostrych psychozach, które mogą pojawić się u pacjenta z chorobą ośrodkowego układu nerwowego.

Czym jest ostra psychoza?

Ostra psychoza jest jednym ze stanów nagłych wymagających natychmiastowej interwencji medycznej. Ostra psychoza jest zdefiniowana jako stan, w którym nagle pojawiają się i szybko narastają objawy psychotyczne, tj. urojenia i omamy.

Nagłość tego stanu wynika z faktu, że pacjent z ostrą psychozą może stanowić potencjalne zagrożenie dla siebie i innych. Ostrym objawom psychotycznym często bowiem towarzyszą:

• dezorganizacja zachowania,
• pobudzenie psychoruchowe,
• nasilony lęk,
• zachowania agresywne lub autoagresywne,
• myślii tendencje samobójcze.

Oczywiście nie każda psychoza to psychoza ostra, a objawy psychotyczne nie zawsze świadczą o zagrożeniu życia pacjenta lub nie prowadzą do przejawów agresji w stosunku do otoczenia.

Pojawienie się ostrych objawów psychotycznych każe zawsze postawić pytanie o ich przyczyny. Nawet jeżeli podstawowa choroba neurologiczna może tłumaczyć pojawienie się objawów psychotycznych lub jeżeli ich wystąpienie jest znanym powikłaniem prowadzonego leczenia (np. w przypadku leczenia środkami dopaminergicznymi zespołów parkinsonowskich), nie zwalnia to lekarza z wykluczenia innych potencjalnych przyczyn pojawienia się ostrych objawów psychotycznych, a więc odpowiedzi na pytanie, czy w danym przypadku nie doszło do:

• zatrucia,
• urazu głowy,
• umyślnego lub przypadkowego przedawkowania leku.

A może objawy są:

• wynikiem interakcji leków,
• efektem działania substancji psychoaktywnej,
• majaczeniem w przebiegu zespołu abstynencyjnego (alkoholowego, benzodiazepinowego),
• następstwem choroby somatycznej innej niż choroba układu nerwowego,
• objawem endogennej choroby psychicznej (na przykład zaostrzeniem schizofrenii, na którą pacjent wcześniej chorował).

Dopiero po wykluczeniu tych przyczyn możemy przyjąć prawdopodobne podłoże neurologiczne ostrych zaburzeń psychotycznych.

Postępowanie u chorych z ostrymi objawami psychotycznymi

W przypadku chorego z ostrą psychozą, pobudzonego i agresywnego należy przede wszystkim zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi, lekarzowi, pielęgniarce lub innym osobom w otoczeniu. Oznacza to, że zawsze powinniśmy pamiętać o wezwaniu pomocy (np. sanitariuszy lub innych osób, które mogą takiego wsparcia dostarczyć). W gabinecie prywatnym będzie to wezwanie zespołu ratownictwa medycznego. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne zaangażowanie policji i straży pożarnej. Dopiero potem należy podjąć działania, które w zależności od doświadczenia lekarza i indywidualnej sytuacji mogą obejmować próbę rozmowy, werbalnego uspokojenia, rozładowanie napięcia chorego, umieszczenie go w spokojnym miejscu i odizolowanie zagrażającej osoby od innych. Kolejnym krokiem będzie najczęściej podanie leków doustnie lub domięśniowo. W przypadku agresji czynnej ze strony chorego lub bezpośredniego zagrożenia agresją konieczne może być zastosowanie unieruchomienia.

Farmakoterapia ostrego pobudzenia

Postępowanie farmakologiczne w przypadku ostrych objawów psychotycznych polega na podawaniu leków przeciwpsychotycznych i (lub) benzodiazepin. W przypadku chorych pobudzonych, agresywnych, z ostrymi objawami psychotycznymi podręczniki psychiatrii opisują metodę szybkiego uspokojenia, która polega na podawaniu leków przeciwpsychotycznych w krótkich odstępach czasu, tj. co 30-60 minut, w celu uzyskania kontroli nad zagrażającymi zachowaniami chorego. W takiej sytuacji preferowane jest podawanie leku drogą domięśniową (podanie doustne może nie być możliwe, chodzi również o pewność dotyczącą podania leku). Najszybciej działają leki podane dożylnie, ale ta droga podania jest związana z większym ryzykiem powikłań. Podawanie domięśniowe jest w przypadku większości chorych wystarczające.

Mimo postępu farmakoterapii i wprowadzenia do leczenia nowych leków przeciwpsychotycznych w metodzie szybkiego uspokojenia najczęściej rekomendowane jest podawanie haloperydolu. Haloperydol pozostaje zresztą jednym z najskuteczniejszych leków i jest bez wątpienia najtańszy i najbardziej dostępny. W metodzie szybkiego uspokojenia algorytm podawania haloperydolu będzie polegał na podawaniu co godzinę 1 ampułki (5 mg) leku aż do uspokojenia chorego. Optymalne dawkowanie w ostrym pobudzeniu to 10-20 mg/24 h, ale możliwe jest też podanie większych dawek. W trakcie prowadzenia takiego leczenia należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi i nie podawać kolejnej dawki haloperydolu, jeżeli ciśnienie spada poniżej 100/60 mm Hg.¹

Poza haloperydolem innymi lekami przecipsychotycznymi dostępnymi obecnie w Polsce w formie iniekcji domięśniowych są lewomepromazyna (25-50 mg), octan zuklopentyksolu (50-150 mg co 2-3 dni) oraz leki nowej generacji: olanzapina, zyprazydon i arypiprazol. Leki nowej generacji pozostają na razie rzadkim wyborem w przypadku leczenia pobudzenia w szpitalach ogólnych i na oddziałach neurologicznych, ale z pewnością to się zmieni ze względu na ich dobrą tolerancję, zwłaszcza mniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, co ma niebagatelne znaczenie u pacjentów z chorobami układu nerwowego. Niektóre z nich są zarejestrowane tylko do leczenia pobudzenia u chorych z rozpoznaniem schizofrenii lub manii.

Alternatywnie w metodzie szybkiego uspokajania możemy stosować benzodiazepiny, na przykład lorazepam 2 mg, diazepam 5-10 mg, klorazepat 20-50 mg czy klonazepam 1-2 mg. Lorazepam stosuje się w dawkach 0,025-0,05 mg/kg (co odpowiada 2-3,5 mg dla osoby ważącej ok. 70 kg) co 6 godzin. Lek ten jest powszechnie stosowany w wielu krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych, a jego stosowanie wiąże się z dobrym i przewidywalnym (w odróżnieniu od diazepamu) wchłanianiem po podaniu domięśniowym oraz brakiem aktywnych metabolitów, co ma szczególne znaczenie w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Niestety lek w Polsce nie jest używany w leczeniu ostrego pobudzenia, ponieważ postać domięśniowa jest dostępna jedynie na import docelowy i ma wysoką cenę (kilkanaście złotych za jedną ampułkę).

Haloperydol w leczeniu ostrego pobudzenia

Warto przypomnieć kilka podstawowych informacji dotyczących działania leku i bezpieczeństwa jego stosowania. Haloperydol, wprowadzony do lecznictwa w latach 60. XX wieku, jest pochodną butyrofenonu i jest dostępny w postaci domięśniowych krótko działających iniekcji, iniekcji o przedłużonym działaniu, stosowanych w leczeniu przewlekłych psychoz co 2-4 tygodnie, a także w postaci doustnych tabletek i kropli. Różne formy galeniczne leku pozwalają na jego swobodne stosowanie, dostosowane do potrzeb różnych chorych.