Najnowsze zalecenie dotyczące leczenia objawowego w psychozach ponapadowych (postictal), mówi, że jeżeli psychozy te są krótkotrwałe i szybko (godziny lub dni) następuje remisja objawów psychotycznych, to odstawienie leków przeciwpsychotycznych możliwe jest już po 5 dniach. W dłuższych psychozach (gdy remisja objawów następuje później niż po kilku dniach) leczenie należy kontynuować jeszcze przez 1-2 miesiące, zanim powoli odstawi się lek przeciwpsychotyczny.5 Inaczej jest w przypadku występowania epizodów psychotycznych międzynapadowych – wówczas leczenie jest takie jak w schizofrenii i powinno być długoterminowe (wieloletnie).5
Największy problem stanowi leczenie w przypadku psychoz alternatywnych i wymuszonej normalizacji. Niestety tutaj nie ma często możliwości wyeliminowania zarówno napadów, jak i objawów psychotycznych. Jak postępować? W zaleceniach pojawia się rekomendacja, aby w takich przypadkach była to „wspólne decyzja podejmowana z pacjentem, ewentualnie osobą bliską dotycząca zmniejszenia dawek lub odstawiania leczenia przeciwpadaczkowego i (lub) leków przeciwpsychotycznych”.5 Rzadko wystąpienie objawów psychotycznych może być powikłaniem prowadzonego leczenia (np. topiramatem).6
W wyborze leku przeciwpsychotycznego u chorego na padaczkę należy przede wszystkim kierować się tym, jak bardzo dany lek będzie obniżał próg drgawkowy.7 Leki o względnie małym wpływie na próg drgawkowy to: arypiprazol, amisulpryd, rysperydon, sulpiryd i haloperydol. Umiarkowany wpływ na próg drgawkowy mają takie leki przeciwpsychotyczne, jak: olanzapina, kwetiapina, fenotiazyny, zyprazydon, zuklopentyksol. Natomiast duży wpływ na próg drgawkowy i największe ryzyko napadów jest związane ze stosowaniem klozapiny i chloropromazyny.
Leczenie psychoz w chorobie Parkinsona
Leczenie psychoz w chorobie Parkinsona i u chorych z zespołami parkinsonizm plus to z kolei problem związany ze wspólnym dla wszystkich znanych leków przeciwpsychotycznych wpływem na receptory dopaminowe, który może powodować lub nasilać objawy pozapiramidowe. W przypadku leków przeciwpsychotycznych najmniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych jest związane ze stosowaniem klozapiny, a w przypadku leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji – kwetiapiny, olanzapiny i arypiprazolu. Spośród tych leków jedynie klozapina ma obecnie udokumentowaną w badaniach przydatność kliniczną. Leczenie musi być jednak monitorowane (ryzyko agranulocytozy, kardiotoksyczność). Próby kliniczne, w których stosowano olanzapinę, nie wykazały jednoznacznie jej skuteczności, ale potwierdziły duże ryzyko działań niepożądanych. W związku z tym obecnie kwestionuje się jej przydatność kliniczną. Kwetiapina była względnie dobrze tolerowana i – co ważne – to leczenie nie wymaga takiego monitorowania jak w przypadku klozapiny, ale na razie nie udało się potwierdzić jej skuteczności. Przydatność kliniczna kwetiapiny wymaga zatem dalszych badań.8 Ze względu na brak wystarczających badań nie można rekomendować stosowania innych leków przeciwpsychotycznych w chorobie Parkinsona.8
Psychozy w paraneoplastycznym zapaleniu mózgu
Objawy psychotyczne mogą być pierwszą lub wiodącą manifestacją paraneoplastycznego zapalenia mózgu. Konieczne jest zachowanie czujności diagnostycznej, ponieważ objawy neuropsychiatryczne mogą na wiele miesięcy wyprzedzać diagnozę nowotworu. Najczęściej paraneoplastyczne zapalenia mózgu stwierdza się w przypadku drobnokomórkowego raka płuca, raka jądra, grasiczaka, chłoniaków i raka piersi. W przypadku psychoz tego typu leczenie objawowe przeciwpsychotyczne bywa mało skuteczne i obecnie w piśmiennictwie brakuje rekomendowanego leku przeciwpsychotycznego. Postępowanie powinno przede wszystkim polegać na leczeniu nowotworu i ewentualnie stosowaniu immunoterapii.9
Psychozy w zapaleniu mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA
Ostatnio w piśmiennictwie neurologicznym i psychiatrycznym pojawiło się wiele opisów przypadków dotyczących zapalenia mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA. Częste występowanie objawów psychotycznych w tym wypadku nie dziwi, ponieważ obok układu dopaminergicznego duże zainteresowanie badaczy budzi rola układu glutaminergicznego w etiopatogenezie schizofrenii.9
Zapalenie mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA jest prawdopodobnie częstsze niż inne zapalenia mózgu związane z obecnością przeciwciał przeciwneuronalnych (neuronal surface antibody associated syndromes), które stanowią ok. 4% wszystkich zapaleń mózgu. W 2005 roku opisano cztery przypadki młodych kobiet z objawami neuropsychiatrycznymi i potworniakami jajnika. Dotychczas opisano kilkaset przypadków, z których ok. 80% dotyczyło kobiet. U części chorych współistnieje potworniak jajnika, nerwiak niedojrzały (neuroblastoma), chłoniak Hodgkina lub rak piersi, ale wykrycie przeciwciał nie musi być związana z obecnością guza. Objawy psychiatryczne pojawią się często na początku zachorowania, w ciągu kilku dni rozwijają się niepokój, bezsenność, lęk, objawy konwersyjne, zaburzenia zachowania, objawy psychotyczne (omamy i urojenia), a następnie dołączają się objawy katatoniczne (stereotypowe zachowania, echolalia, echopraksja, mutyzm). Szybko mogą pojawić się napady padaczkowe (ruchowe proste, złożone, stan padaczkowy) i ruchy mimowolne (choreoatetotyczne, dyskinezy twarzy, języka, postawy opistotoniczne). W kontekście tych objawów bardzo ostrożnie należy podchodzić do rozpoznania konwersyjnego, czynnościowego czy histerycznego podłoża zaburzeń. Takie rozpoznanie może bowiem prowadzić do zlekceważenia objawów neurologicznych i opóźnić postawienie właściwej diagnozy.9-11 Na podstawie opisanych w piśmiennictwie przypadków można określić następujący przebieg zapaleń mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA: okres prodromalny – objawy neuropsychiatryczne – katatonia – hiperkinezje – zdrowienie.11
Postępowanie powinno polegać na intensywnej diagnostyce w kierunku wykrycia guza i jego leczeniu lub jeżeli się go nie stwierdzi, ewentualnym leczeniu immunosupresyjnym.
Obecnie brakuje zaleceń co do wyboru leku przeciwpsychotycznego. Wydaje się, że po ustąpieniu objawów psychotycznych należy dążyć do zmniejszania dawki i zupełnego odstawienia leku.9,11
Podsumowanie
Na zakończenie należy podkreślić, że objawy psychotyczne mogą pojawiać się w wielu innych chorobach neurologicznych, takich jak neuropsychiatryczna postać tocznia układowego, stwardnienie rozsiane, metachromatyczna leukodystrofia, choroba Wilsona. Objawy psychiatryczne (nie tylko psychozy) mogą być pierwszą manifestacją tych zaburzeń i trzeba o tym pamiętać w toku diagnostyki różnicowej. Niestety obecnie, poza padaczką i chorobą Parkinsona, brakuje w większości przypadków dostatecznej liczby badań, które dawałby podstawy do sformułowania zgodnie z wymogami EBM rekomendacji dotyczących leczenia przeciwpsychotycznego występujących w ich przebiegu ostrych psychoz.4,12-15
Artykuł opracowano na podstawie wykładu wygłoszonego w trakcie V Kongresu Akademii po Dyplomie Neurologia, „Szczególne problemy terapii neurologicznej”, Ossa, 13-14 kwietnia 2012 r.