Po podaniu domięśniowym efekt kliniczny pojawia się po 30-60 minutach. Jest to czas od podania do osiągnięcia maksymalnego stężenia leku w surowicy (C_max). Czas półtrwania haloperydolu to 12-36 godzin, a kliniczny efekt działania jednorazowej dawki utrzymuje się przez ok. 24 godzin. W leczeniu ostrego pobudzenia czas do kolejnego podania leku oceniamy na podstawie C_max, a nie czasu półtrwania – zatem jeżeli nie ma efektu po 30-60 minutach, należy podać kolejną dawkę leku.

Najczęstsze działania niepożądane haloperydolu to objawy pozapiramidowe, takie jak:

• ostre dystonie, które występują u ok. 1/4 chorych (większe ryzyko występuje u młodych mężczyzn i osób z chorobami układu pozapiramidowego), a szczególnie niebezpieczny może być skurcz mięśni krtani; ostre dystonie po haloperydolu dobrze odpowiadają na podanie leków antycholinergicznych (biperyden), które są dostępne również w postaci iniekcji domięśniowych,
• akatyzja, która zwykle nie pojawia się natychmiast, a po kilku dniach stosowania leku (ma to istotne znaczenie w odróżnieniu pobudzenia, niepokoju wynikającego z psychozy od niepokoju akatyzyjnego),
• sztywność i drżenie, które mogą wystąpić już po podaniu pierwszych dawek leku,
• złośliwy zespół neuroleptyczny, który jest rzadkim, ale groźnym powikłaniem leczenia haloperydolem.

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta z łączną dawką leku otrzymaną przez chorego.

Haloperydol jest uważany za lek stosunkowo bezpieczny w odniesieniu do chorób układu krążenia, ale zaktualizowane w 2007 roku ostrzeżenie wydane przez FDA dotyczące stosowania haloperydolu zwraca uwagę, że duże dawki haloperydolu i podawanie leku drogą dożylną zwiększają ryzyko wydłużenia odstępu QT i wystąpienia zaburzeń rytmu typu torsade de pointes (Tdp). Mimo że przypadki nagłego zgonu, wydłużenia odstępu QT i wystąpienia Tdp odnotowano u osób bez czynników predysponujących, to szczególną uwagę należy zwrócić w sytuacjach, w których stosuje się haloperydol w jakiejkolwiek postaci u chorych z predyspozycją do wydłużenia QT, tj. osób z:

• zaburzeniami elektrolitowym (zwłaszcza hiperkaliemią i hipomagnezemią),
• współistniejącymi chorobami serca,
• niedoczynnością tarczycy,
• rodzinnym zespołem wydłużonego QT,
• przyjmujących leki, które wydłużają QT.

Uwaga! Haloperydol nie jest zarejestrowany do podawania dożylnie, a w przypadku podania taką drogą, w celu uzyskania szybkiego i silnego działania leku, u chorego powinno się monitorować EKG. Należy też pamiętać, że haloperydol rzadko powoduje spadki ciśnienia tętniczego krwi, ale mogą one wystąpić podczas stosowania dużych dawek leku.

Aspekty prawne leczenia chorego z ostrą psychozą

W przypadku pacjenta z ostrą psychozą często albo nie jest możliwe uzyskanie świadomej zgody na postępowanie lecznicze, albo pacjent nie jest krytyczny wobec objawów choroby i takiej zgody nie wyraża. Regulacje dotyczące postępowania bez zgody zapisane są w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego (UoOZP).² Artykuł 21¹ UoOZP opisuje warunki przeprowadzenia badania psychiatrycznego bez zgody pacjenta: „Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody, a osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie – także bez zgody jej przedstawiciela ustawowego”. O konieczności przeprowadzenia takiego badania decyduje psychiatra, ale gdy nie ma takiej możliwości, może to zrobić każdy lekarz. To bardzo istotne, ponieważ czasami spotkać się można z wątpliwościami lekarzy innych specjalności („skoro nie jestem psychiatrą, to nie mogę zbadać pacjenta ani skierować go do szpitala psychiatrycznego”). Jeżeli stwierdzamy, że pacjent z ostrą psychozą może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu i zdrowiu innych osób, to każdy lekarz może zarządzić bezzwłocznie przewiezienie badanego do szpitala psychiatrycznego. Taki transport może odbyć się z użyciem przymusu bezpośredniego. Przewiezienie do szpitala z zastosowaniem przymusu bezpośredniego następuje w obecności lekarza, pielęgniarki lub zespołu ratownictwa medycznego. Może być konieczna pomoc policji lub straży pożarnej, które nie mogą takiej pomocy odmówić. Bardzo ważne jest jednak, aby wszelkie działania tych służb były dokonywane pod nadzorem lekarza lub wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia. Lekarz, który przeprowadził badanie psychiatryczne bez zgody pacjenta, koniecznie musi odnotować tę czynność w dokumentacji medycznej, wskazując na okoliczności uzasadniające podjęcie postępowania przymusowego (a więc przesłanki medyczne, tj. stwierdzenie objawów psychotycznych lub podejrzenie ich obecności, i przesłanki behawioralne, tj. bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta lub zdrowia i życia innych osób).

Z kolei przyjęcie do szpitala psychiatrycznego bez zgody, w trybie nagłym, jest uregulowane w art. 23i art. 24 UoOZP. Artykuł 23 stanowi, że „przymusowe przyjęcie w trybie nagłym osoby chorej psychicznie może nastąpić tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje, że z powodu choroby zagraża ona bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych”. Artykuł 24z kolei opisuje sytuację, gdy nie mamy pewności, że osoba jest chora psychicznie, ale ma zaburzenia psychotyczne, a więc zachodzi takie podejrzenie. Wówczas „przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi wbrew jej woli jest dopuszczalne, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje, że z powodu tych zaburzeń zagraża bezpośrednio swemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych.” Hospitalizacja z art. 24 nie może trwać dłużej niż 10 dni. Jeżeli w tym czasie nie zostanie potwierdzona diagnoza choroby psychicznej, osoba zostanie wypisana ze szpitala.

Wobec chorego pobudzonego, agresywnego, z ostrą psychozą konieczne może być zastosowanie przymusu bezpośredniego. Art. 18 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego dopuszcza zastosowanie przymusu, gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi:

• dopuszcza się zamachu przeciw życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,
• bezpieczeństwu publicznemu,
• gwałtownie niszczy lub uszkadza przedmioty w otoczeniu,
• poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki pomocy społecznej.

Przymus bezpośredni polega na przytrzymaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. W przypadku szpitala o zastosowaniu przymusu powinien decydować lekarz, który także określa jego rodzaj. Wyjątkowo może zrobić to pielęgniarka, która niezwłocznie zawiadamia o takiej decyzji lekarza, lub jeżeli jest to dom pomocy społecznej – kierownika placówki. W przypadku interwencji zespołu ratownictwa medycznego decyzję o zastosowaniu przymusu do czasu uzyskania pomocy lekarza lub dowiezienia pacjenta do najbliższego szpitala psychiatrycznego może podjąć kierujący akcją ratownik medyczny, o czym zawiadamia niezwłocznie dyspozytora. Ustawa stanowi, że każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego i uprzedzenia o możliwości jego zastosowania odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Osoba zlecająca zastosowanie przymusu osobiście nadzoruje jego wykonanie. Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego należy uprzedzić o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty. Należy wybierać taki środek przymusu, który będzie możliwie najmniej uciążliwy dla tej osoby. Przymus powinien być stosowany przez osoby przeszkolone, a przy jego stosowaniu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro pacjenta.

Niedawno znowelizowane rozporządzenie Ministra Zdrowia określa jeszcze bardziej szczegółowe warunki stosowania przymusu i jego dokumentowania.³

Powyższe regulacje zapisane w art. 18 UoOZP mają zastosowanie do pacjentów przewożonych do szpitala psychiatrycznego i leczonych w szpitalach psychiatrycznych.

Niestety w ustawodawstwie brakuje obecnie jednoznacznego uregulowania dotyczącego stosowania przymusu bezpośredniego w warunkach oddziału neurologicznego lub ogólnego w szpitalu ogólnym. To kolejny przykład bałaganu legislacyjnego, który w przypadku skarg pacjentów naraża lekarzy praktyków na potencjalną odpowiedzialność cywilną, a nawet na odpowiedzialność karną. A przecież sytuacje, w których z powodu zagrożenia zdrowia i życia pacjenta lub innych osób konieczne jest zastosowanie unieruchomienia pacjenta w szpitalu ogólnym, nie są rzadkie. Chociażby w przebiegu zaburzeń świadomości chorzy leczeni na oddziałach chirurgicznych, chorób wewnętrznych czy neurologicznych mogą wymagać zastosowania przymusu bezpośredniego. Co wtedy ma zrobić lekarz? Jakimi zasadami się kierować? W piśmiennictwie wskazuje się zwykle na fakt, że można uzasadnić zastosowanie przymusu bezpośredniego działaniem w stanie wyższej konieczności (art. 26 kodeksu karnego) i to działaniem podyktowanym dobrem leczonego pacjenta. Nie ulega jednak wątpliwości, że zawsze w takim wypadku należy dobrze udokumentować decyzję o zastosowaniu przymusu bezpośredniego. Ponieważ nie ma powodu, żeby ochrona pacjentów unieruchamianych na oddziale neurologicznym miałaby być mniejsza niż pacjentów, wobec których stosuje się przymus na oddziałach psychiatrycznych, zdaniem autora tego opracowania do czasu uchwalenia odpowiednich przepisów można stosować wszystkie regulacje zawarte w art. 18 UoOZP i odpowiednim rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Niezbędny jest wpis w historię choroby dokonany przez lekarza zlecającego przymus, zawierający uzasadnienie zastosowania przymusu bezpośredniego, rodzaj zastosowanego środka i czas trwania przymusu oraz adnotację o przebiegu unieruchomienia. Wpis dotyczący zastosowania przymusu bezpośredniego wraz z danymi osób, które przymus u pacjenta zastosowały powinien również znaleźć się w raporcie pielęgniarskim.

Psychozy i ich leczenie w wybranych stanach neurologicznych

Próby określenia lokalizacji objawów psychotycznych wskazują na powiązanie między występowaniem omamów a jednomodalną korą kojarzeniową, korą oczodołową oraz korą okołolimbiczną i limbiczną, a także wzgórzem i prążkowiem. Urojenia z kolei pojawiają się, gdy uszkodzenie lub proces chorobowy dotyczy kory oczodołowej, jądra migdałowatego, prążkowia i wzgórza.⁴ Wszystkie dotychczas stosowane leki, które działają przeciwpsychotycznie, mają wspólny mechanizm działania – blokują receptor dopaminowy D₂. Nie udało się dotychczas wykazać, aby lek, który nie ma działania antydopaminergicznego, działał skutecznie wobec omamów i urojeń.

Ponieważ podstawowy mechanizm działania jest wspólny, podobna jest również skuteczność większości leków przeciwpsychotycznych. Największe różnice między nimi wynikają z odmiennego działania na różne receptory, co głównie przekłada się na różnice w profilu tolerancji tych leków, ale może mieć również znaczenie w skuteczności wobec objawów agresji i pobudzenia. Chociaż mechanizm działania przeciwpsychotycznego jest wspólny, to jednak w poszczególnych chorobach neurologicznych czy u chorych z współistniejącymi innymi chorobami powinniśmy zawsze ocenić stosunek korzyści do ryzyka i dobierać leki zarówno pod względem skuteczności, jak i ich tolerancji. Tolerancja i bezpieczeństwo leczenia przeciwpsychotycznego są zawsze istotne, ale w kontekście leczenia ostrej psychozy pamiętajmy, że czym innym będzie perspektywa tolerancji krótkoterminowej (dni) i możliwości odstawienia leku po wycofaniu się objawów, a czym innym stan, który będzie wymagał długoterminowego leczenia. W tym drugim przypadku często zdarza się, że inny lek jest stosowany u osób w stanie ostrym, a inny u osób leczonych podtrzymująco.

Niestety w przypadku chorób neurologicznych, w przebiegu których pojawiają się objawy psychotyczne, niewiele jest kontrolowanych badań pomocnych w podejmowaniu właściwych klinicznych wyborów. Względnie najwięcej danych dotyczy leczenia psychoz w padaczce i chorobie Parkinsona. Zaprezentowano je poniżej, a dodatkowo omówiono kilka innych stanów, w których względnie często pojawiają się ostre objawy psychotyczne.

Psychozy w padaczce

Psychozy w padaczce dzielimy tradycyjnie na epizody związane z napadami (ictal i postictal – napadowe i ponapadowe) oraz epizody międzynapadowe (interictal). Największe niebezpieczeństwo dla chorych i opiekunów dotyczy epizodów związanych z napadami.