Dostęp Otwarty

Algorytm leczenia tików

Small 36034

Rycina. Algorytm leczenia tików zaproponowany przez autora pracy. DBS – głęboka stymulacja mózgu.

Opisane wyżej rekomendacje autorów europejskich i amerykańskich zawierają zalecenia w odniesieniu do najbardziej skutecznych i najczęściej stosowanych leków, natomiast nie uwzględniają nasilenia tików w procesie wyboru leku. Rycina przedstawia schemat podejmowania decyzji terapeutycznych w leczeniu tików w zależności od ich nasilenia. Algorytm jest propozycją autora, opracowany został na podstawie aktualnej wiedzy, doświadczenia własnego oraz dostępności określonej terapii w Polsce. Nasilenie tików zostało zdefiniowane opisowo.

Tiki łagodne

Tiki łagodne nie wpływają na naukę w szkole, relacje z rówieśnikami i nie są uciążliwe dla osoby chorej. Tiki łagodne nie wymagają leczenia farmakologicznego. Można rozważyć terapię behawioralną, chociaż w większości przypadków przekazanie informacji o istocie choroby jest wystarczające.

Tiki umiarkowane

Tiki umiarkowane utrudniają codzienne życie, ale nie uniemożliwiają prowadzenia zaplanowanej aktywności życiowej, powodują tylko niewielkie i czasowe ograniczenie aktywności życiowej chorego (np. kilkudniowa absencja w szkole, trudności w odrabianiu lekcji, ale z możliwością ich ukończenia). W tej grupie pacjentów decyzje terapeutyczne są w największym stopniu zindywidualizowane. Lekiem pierwszego wyboru jest lek nieneuroleptyczny, np. klonidyna (zwłaszcza jeśli tiki współistnieją z ADHD), a w razie jej nieskuteczności topiramat. HRT lub ERP jest metodą drugiego wyboru z uwagi na ograniczoną dostępność w Polsce oraz konieczność dobrej współpracy ze strony dziecka. W większości przypadków terapia behawioralna nie będzie możliwa do przeprowadzenia. U tych chorych należy rozważyć czasowe wprowadzenie neuroleptyku lub rezygnację z leczenia objawowego. Decyzję należy rozważyć indywidualnie. Ten rodzaj tików zazwyczaj jest bardziej uciążliwy dla dorosłych niż dzieci z uwagi na prowadzoną aktywność życiową (praca zawodowa, życie osobiste, kontakty towarzyskie). Ponadto dorośli zwykle lepiej tolerują leki psychotropowe, dlatego terapię tików umiarkowanych neuroleptykiem częściej podejmuje się u dorosłych. U dzieci częściej rezygnuje się z leczenia farmakologicznego na tym etapie.

Tiki ciężkie

Tiki ciężkie powodują niezdolność prowadzenia normalnej dla chorego aktywności życiowej (np. są przyczyną powtarzania klasy w szkole lub utraty pracy zawodowej), fizyczny dyskomfort (np. przewlekłe bóle kręgosłupa szyjnego spowodowane tikami szyi), znaczne pogorszenie jakości życia oraz konieczność terapii neuroleptykami. Tiki ciężkie charakteryzują się opornością na leczenie i często wymagają stosowania wielu leków. Lekami z wyboru pozostają neuroleptyki stosowane zazwyczaj w dużych dawkach. Autor proponuje rozpocząć od rysperydonu, zwłaszcza jeśli tiki współistnieją z objawami OCD. W razie braku pożądanego efektu zaleca się sulpiryd lub tiapryd z uwagi na względnie dobrą tolerancję i skuteczność. Trzecią opcję stanowi arypiprazol zalecany w tikach lekoopornych i niepowodujący przyrostu masy ciała. Należy podkreślić, że dotychczas skuteczność arypiprazolu nie została potwierdzona w badaniach randomizowanych kontrolowanym placebo (takie badanie odbywa się obecnie w Stanach Zjednoczonych i Europie) oraz że koszt leku jest bardzo wysoki (lek nie jest refundowany w leczeniu tików). Ostatnia opcja zakłada próbę leczenia haloperydolem (lek bardzo skuteczny, ale obarczony licznymi działaniami niepożądanymi) lub pimozydem (dostępny wyłącznie na import docelowy w naszym kraju), dołączenie do neuroleptyku klonazepamu lub zastosowanie pochodnej flufenazyny (perfenazyna, tryfluoperazyna). Terapia ostatniego wyboru u dorosłych obejmuje zabieg operacyjny (DBS). Na tym etapie warto wypróbować tetrabenazynę z uwagi na odmienny mechanizm działania niż neuroleptyki (usuwa dopaminę z zakończeń presynaptycznych) chociaż lek jest bardzo drogi. Groźnym powikłaniem tetrabenazyny jest depresja.8,13