Algorytm leczenia tików

Small 36034

Rycina. Algorytm leczenia tików zaproponowany przez autora pracy. DBS – głęboka stymulacja mózgu.

Opisane wyżej rekomendacje autorów europejskich i amerykańskich zawierają zalecenia w odniesieniu do najbardziej skutecznych i najczęściej stosowanych leków, natomiast nie uwzględniają nasilenia tików w procesie wyboru leku. Rycina przedstawia schemat podejmowania decyzji terapeutycznych w leczeniu tików w zależności od ich nasilenia. Algorytm jest propozycją autora, opracowany został na podstawie aktualnej wiedzy, doświadczenia własnego oraz dostępności określonej terapii w Polsce. Nasilenie tików zostało zdefiniowane opisowo.

Tiki łagodne

Tiki łagodne nie wpływają na naukę w szkole, relacje z rówieśnikami i nie są uciążliwe dla osoby chorej. Tiki łagodne nie wymagają leczenia farmakologicznego. Można rozważyć terapię behawioralną, chociaż w większości przypadków przekazanie informacji o istocie choroby jest wystarczające.

Tiki umiarkowane

Tiki umiarkowane utrudniają codzienne życie, ale nie uniemożliwiają prowadzenia zaplanowanej aktywności życiowej, powodują tylko niewielkie i czasowe ograniczenie aktywności życiowej chorego (np. kilkudniowa absencja w szkole, trudności w odrabianiu lekcji, ale z możliwością ich ukończenia). W tej grupie pacjentów decyzje terapeutyczne są w największym stopniu zindywidualizowane. Lekiem pierwszego wyboru jest lek nieneuroleptyczny, np. klonidyna (zwłaszcza jeśli tiki współistnieją z ADHD), a w razie jej nieskuteczności topiramat. HRT lub ERP jest metodą drugiego wyboru z uwagi na ograniczoną dostępność w Polsce oraz konieczność dobrej współpracy ze strony dziecka. W większości przypadków terapia behawioralna nie będzie możliwa do przeprowadzenia. U tych chorych należy rozważyć czasowe wprowadzenie neuroleptyku lub rezygnację z leczenia objawowego. Decyzję należy rozważyć indywidualnie. Ten rodzaj tików zazwyczaj jest bardziej uciążliwy dla dorosłych niż dzieci z uwagi na prowadzoną aktywność życiową (praca zawodowa, życie osobiste, kontakty towarzyskie). Ponadto dorośli zwykle lepiej tolerują leki psychotropowe, dlatego terapię tików umiarkowanych neuroleptykiem częściej podejmuje się u dorosłych. U dzieci częściej rezygnuje się z leczenia farmakologicznego na tym etapie.

Tiki ciężkie

Tiki ciężkie powodują niezdolność prowadzenia normalnej dla chorego aktywności życiowej (np. są przyczyną powtarzania klasy w szkole lub utraty pracy zawodowej), fizyczny dyskomfort (np. przewlekłe bóle kręgosłupa szyjnego spowodowane tikami szyi), znaczne pogorszenie jakości życia oraz konieczność terapii neuroleptykami. Tiki ciężkie charakteryzują się opornością na leczenie i często wymagają stosowania wielu leków. Lekami z wyboru pozostają neuroleptyki stosowane zazwyczaj w dużych dawkach. Autor proponuje rozpocząć od rysperydonu, zwłaszcza jeśli tiki współistnieją z objawami OCD. W razie braku pożądanego efektu zaleca się sulpiryd lub tiapryd z uwagi na względnie dobrą tolerancję i skuteczność. Trzecią opcję stanowi arypiprazol zalecany w tikach lekoopornych i niepowodujący przyrostu masy ciała. Należy podkreślić, że dotychczas skuteczność arypiprazolu nie została potwierdzona w badaniach randomizowanych kontrolowanym placebo (takie badanie odbywa się obecnie w Stanach Zjednoczonych i Europie) oraz że koszt leku jest bardzo wysoki (lek nie jest refundowany w leczeniu tików). Ostatnia opcja zakłada próbę leczenia haloperydolem (lek bardzo skuteczny, ale obarczony licznymi działaniami niepożądanymi) lub pimozydem (dostępny wyłącznie na import docelowy w naszym kraju), dołączenie do neuroleptyku klonazepamu lub zastosowanie pochodnej flufenazyny (perfenazyna, tryfluoperazyna). Terapia ostatniego wyboru u dorosłych obejmuje zabieg operacyjny (DBS). Na tym etapie warto wypróbować tetrabenazynę z uwagi na odmienny mechanizm działania niż neuroleptyki (usuwa dopaminę z zakończeń presynaptycznych) chociaż lek jest bardzo drogi. Groźnym powikłaniem tetrabenazyny jest depresja.8,13

PIŚMIENNICTWO

1. Leckman JF. Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Brain Dev 2003; 25(Suppl 1), S24-S28.

2. Kwak C, Dat Vuong K, Jankovic J. Premonitory sensory phenomenon in Tourette’s syndrome. Mov Disord 2003; 18: 1530-1533.

3. Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, et al. Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 65-69.

4. Robertson MM, Eapen V, Cavanna AE. The international prevalence, epidemiology, and clinical phenomenology of Tourette syndrome: a cross-cultural perspective. J Psychosom Res 2009; 67: 475-483.

5. Burd L, Kerbeshian J, Wikenheiser M, et al. Prevalence of Gilles de la Tourette's syndrome in North Dakota adults. Am J Psychiatry 1986; 143: 787-788

6. Leckman JF, Zhang H, Vitale A. Course of tic severity in Tourette’s syndrome: The first two decades. Pediatrics 1998; 102: 234-245.

7. Spencer T, Biederman M, Coffey B, et al. The 4-year course of tic disorders in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 842-847.

8. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, et al. ESSTS Guidelines Group. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011; 20: 173-196.

9. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: A randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 1929-1937.

10. Verdellen CW, Hoogduin CA, Keijsers GP. Tic suppression in the treatment of Tourette’s syndrome with exposure therapy: the rebound phenomenon reconsidered. Mov Disord 2007; 22: 1601-1606.

11. Verdellen CW, Keijsers GP, Cath DC, et al. Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourettes’s syndrome: a controlled study. Behav Res Ther 2004; 42: 501-511.

12. Jankovic J, Jimenez-Shahed J, Brown L. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of topiramate in the treatment of Tourette syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 70-73.

13. Jankovic J, Kurlan R. Tourette syndrome: evolving concepts. Mov Disord 2011; 26: 1149-1156.

14. Pappert EJ, Goetz CG, Louis ED, et al. Objective assessments of longitudinal outcome in Gilles de la Tourette’s syndrome. Neurology 2003; 61: 936-9340.

15. Muller-Vahl KR, Cath DC, Cavanna AE, et al. ESSTS Guidelines Group. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part IV: deep brain stimulation. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011; 20: 209-217.

16. Servello D, Porta M, Sassi M, et al. Deep brain stimulation in 18 patients with severe Gilles de la Tourette syndrome refractory to treatment: the surgery and stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2008; 79: 136-142.

17. Servello D, Sassi M, Brambilla A, et al. De novo and rescue DBS leads for refractory Tourette syndrome patients with severe comorbid OCD: a multiple case report. J Neurol 2009; 256: 1533-1539.

18. Dueck A, Wolters A, Wunsch K, et al. Deep brain stimulation of globus pallidus internus in a 16-year-old boy with severe tourette syndrome and mental retardation. Neuropediatrics 2009; 40: 239-242.

19. Neuner I, Podoll K, Lenartz D, et al. Deep brain stimulation in the nucleus accumbens for intractable Tourette’s syndrome: follow-up report of 36 months. Biol Psychiatry 2009; 65: e5-e6.

Do góry