Dostęp Otwarty

Mimo licznych obserwacji klinicznych czas antybiotykoterapii w ropniach mózgu nie został ściśle określony. Tradycyjnie, przy parenteralnym stosowaniu antybiotyków, przyjmuje się 6-8- tygodniowy kurs terapii. Wydaje się, że właściwym rozwiązaniem jest indywidualne podejście do każdego przypadku, pod kontrolą stanu klinicznego, skuteczności interwencji chirurgicznej oraz kontroli radiologicznej. Zaleca się jednak, aby terapia trwała 6-8 tygodni.

Small 33474

Tabela 2. Empiryczne leczenie ropni mózgu w zależności od pochodzenia9

Opisywane są przypadki skutecznego leczenia ropni mózgu bez konieczności operacji. Ten tryb postępowania może być przyjęty u pacjentów stabilnych z objawami klinicznymi o niewielkim nasileniu oraz chorych w skrajnie ciężkim stanie oraz w przypadkach o dyskusyjnej możliwości interwencji chirurgicznej (ogniska mniejsze niż 2 cm).10 W sytuacjach takich nie można wykluczyć przedłużenia antybiotykoterapii do 12 tygodni, przy jednoczesnym założeniu częstej kontroli radiologicznej.

Rozwiązaniem optymalnym jest zastosowanie się do zaleceń zespołu prof. Walerii Hryniewicz (tab. 2).9

Leczenie chirurgiczne

Pierwotne procedury chirurgiczne polegały na przeprowadzeniu kraniotomii i drenażu ropnia lub na jego radykalnym usunięciu (wraz z torebką). Rozwój techniki operacyjnej oraz instrumentarium umożliwiły wprowadzenie technik minimalnie inwazyjnych, takich jak biopsja i drenaż z zastosowaniem technik stereotaktycznych, ewentualnie biopsja i drenaż pod kontrolą TK. W przypadku ropni położonych powierzchownie zaleca się wykonanie drenażu pod kontrolą TK, a przypadki ropni usytuowanych w strukturach głębokich mózgu winny być leczone z zastosowaniem biopsji stereotaktycznej. Leczenie drogą klasycznej kraniotomii zalecane jest w przypadku ropni mnogich oraz w przypadku konieczności resekcji torebki ropnia i wykazaniu infekcji grzybiczych. Niektórzy klinicyści zalecają pozostawienie drenów w loży ropnia w celu jej irygacji, jednak miejscowe stosowanie antybiotyków wydaje się zdecydowanie mniej skuteczne niż ich stosowanie dożylne.

Obserwacje kliniczne wskazują, że w większości przypadków skuteczną opcją leczenia chirurgicznego jest minimalnie inwazyjna biopsja (stereotaktyczna lub pod kontrolą TK), a leczenie drogą kraniotomii jest koniecznością przy nieskuteczności biopsji lub w przypadku wznowy ropnia. Wskazaniem do klasycznej interwencji chirurgicznej (kraniotomia) są też duże ropnie usytuowane w bezpośrednim sąsiedztwie układu komorowego. Pęknięcie ropnia i wydostanie się jego treści do układu komorowego wiąże się z ponad 80% śmiertelnością, zatem w ocenie Zeidmana jak najbardziej celowe jest klasyczne dotarcie do ropnia, usunięcie jego treści i torebki oraz jednoczesne założenie drenażu komorowego, aby umożliwić dokomorowe stosowanie antybiotyków.11

Terapia uzupełniająca

Napady padaczkowe występują w 25-50% przypadków i mogą być pierwszym objawem istniejącej patologii. Wymagają one wdrożenia stosownej terapii przeciwdrgawkowej. U osób bez wywiadu padaczkowego wskazane jest kontynuowanie terapii przeciwdrgawkowej jeszcze przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu hospitalizacji. Celowa jest kontrola neurologiczna, ponieważ jak pokazują dane medyczne w części przypadków padaczka może rozwinąć się jako następstwo przebytego procesu infekcyjnego OUN.

We wszystkich przypadkach konieczna jest terapia mająca na celu zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (np. 20% mannitol w dawkach frakcjonowanych we wlewach kroplowych) oraz leczenie objawowe. Stosowanie steroidów jest nadal kontrowersyjne i zgodnie z aktualną wiedzą w przypadku ropni nie przynosi korzyści, natomiast uważa się, że stosowanie ich jest korzystne w przypadkach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.2

Wyniki leczenia

Elementem najbardziej istotnym w rokowaniu jest stan kliniczny pacjenta w momencie wdrożenia terapii. W większości przypadków terapia wieloelementowa (antybiotykoterapia i leczenie chirurgiczne) daje dobre efekty. Zdecydowanie niekorzystnie rokują przypadki o szybkim dynamicznym przebiegu ze znaczną progresją neurologicznych objawów klinicznych i zaburzeniami psychicznymi. Wielkość ropnia nie wydaje się istotnym czynnikiem rokowniczym, natomiast jego lokalizacja oraz występowanie licznych ognisk mogą niekorzystnie rokować, jednak tylko w przypadku złego stanu ogólnego i neurologicznego. Zdecydowanie niekorzystnym czynnikiem rokowniczym są zaburzenia układu immunologicznego (pacjenci z HIV, chorzy leczeni immunosupresyjnie).

Podsumowanie

Podsumowując należy stwierdzić, że ropnie mózgu występują powszechnie w neurochirurgii, a jako guzy pochodzenia zapalnego powinny być leczone operacyjnie na drodze aspiracji albo radykalnego usunięcia przy równolegle prowadzonej antybiotykoterapii celowanej lub empirycznej. Wydaje się, że obecnie nie istnieje leczenie alternatywne, poza przypadkami małych ropni zlokalizowanych w strukturach głębokich mózgu i wczesnej fazy zapalenia OUN.

Dzięki rozpowszechnieniu nowoczesnych obrazowych metod diagnostycznych (TK, MR), pozwalających na wczesne wykrywanie stanów zapalnych OUN, skutecznej terapii antybiotykami nowych generacji i współczesnych technik operacyjnych typu stereotaksji oraz możliwości śródoperacyjnej ultrasonografii, śmiertelność w zapaleniach OUN, w tym w przypadkach ropni mózgu, nie przekracza 10%.