Najlepszą drogą do uzyskania odpowiedzi o rodzaju patogenu powodującego ropień jest badanie bakteriologiczne materiału uzyskanego śródoperacyjnie. Materiał do analizy bakteriologicznej należy pobierać na podłoża transportowe dla bakterii tlenowych i beztlenowych. Trzeba przy tym pamiętać, że stosunkowo często wynik badania bakteriologicznego jest ujemny, a ropień może być tzw. aseptycznym (opis przypadku).

Z uwagi na stan kliniczny pacjenta konieczne może okazać się wdrożenie wstępnego leczenia zachowawczego, zanim dojdzie do zabiegu operacyjnego. Należy przy tym pamiętać, że terapia celowana zostanie wówczas odroczona do czasu uzyskania odpowiedniego materiału i wyniku badania bakteriologicznego.

PRZYPADEK

Mężczyzna, l. 21, został przyjęty do kliniki z powodu silnego bólu głowy, gorączki i wymiotów. W wywiadzie chorobowym nie zgłaszał istotnych obciążeń. W badaniu przedmiotowym stwierdzono podwyższenie temperatury ciała do 39°C, dodatnie objawy oponowe w postaci sztywności karku oraz ogólne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Badanie laboratoryjne krwi wykazało leukocytozę rzędu 22 800/mm3 i zwiększone CRP do 340 mg/l. W płynie mózgowo-rdzeniowym uzyskanym drogą punkcji lędźwiowej cytoza wynosiła 7800 mm3 (95% granulocyty), stężenie glukozy 43 mg%, stężenie białka 103 mg%, chlorków 103 mEq/l. Konsultujący okulista wykazał niewielki obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (potwierdzenie wzmożonej ciasnoty wewnątrzczaszkowej). Całość obrazu przemawiała za zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.
Wdrożono skojarzoną antybiotykoterapię empiryczną oraz leczenie przeciwobrzękowe, jednak mimo to stan chorego się pogorszył. W związku z tym w trybie pilnym wykonano badanie TK mózgu, które ujawniło duży ropień płata czołowego (rycina). W celu wykrycia ogniska pierwotnego infekcji pobrano materiał do badań bakteriologicznych (wymaz z gardła, posiew moczu i krwi), wykonano typowy panel badań serologicznych dla częstych infekcji, badanie rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej oraz przeprowadzono badanie stomatologiczne. Wyniki powyższych badań nie pozwoliły ustalić potencjalnego ogniska pierwotnego i wykluczyły stan septykemii. Stomatolog dokonał ekstrakcji przetrwałych korzeni zębów 5+, 4+, +6, +7, a po sanacji jamy ustnej pacjent został przekazany do kliniki neurochirurgii w celu leczenia operacyjnego. Drogą kraniotomii usunięto ropień płata czołowego. Materiał uzyskany śródoperacyjnie wysłano na badanie bakteriologiczne – uzyskano wynik ujemny (brak wzrostu bakterii). Po wygojeniu rany pooperacyjnej pacjent w stanie ogólnym i neurologicznym dobrym został wypisany do domu z zaleceniem kontroli w poradni neurochirurgicznej.

Rycina. Obraz badania TK mózgu wykazujący ropień płata czołowego prawego.

Badania obrazowe

Badania TK i rezonansu magnetycznego (MR) dokonały rewolucji w diagnostyce i terapii ropni mózgu.^6,8

Badanie TK z zastosowaniem dożylnych środków cieniujących pomaga wykazać zmiany, których nie uwidoczniono w badaniu bez podania środka cieniującego. We wczesnej fazie zapalenia mózgu badanie TK uwidacznia ognisko obrzęku (hipodensja), wzmacniające się po podaniu środka cieniującego. Na dalszym etapie rozwoju ropnia (ropień dojrzały) w badaniu TK widoczna jest pierścieniowata otoczka, wzmacniająca się po podaniu środka cieniującego. Interpretacja obrazu może być trudna, ponieważ taki sam obraz stwierdza się w stanach zapalnych późnej fazy, gdy płynna treść ropnia nie jest jeszcze uformowana. Pomocne w różnicowaniu może być wykonanie skanów odroczonych (30-60 minut po podaniu środka cieniującego), które mogą wykazać wzmocnienie kontrastowe w centrum hipodensyjnego obszaru, co wskazuje, że jest to stan zapalny, a obszar centralnej martwicy nie jest jeszcze w pełni uformowany.

Problemem jest też różnicowanie między ropniem mózgu a ogniskami przerzutowymi w mózgu. Zazwyczaj ropień uwidacznia się jako hipodensyjne ognisko otoczone gładką regularną cienkościenną otoczką z ogniskowym marginalnym wzmocnieniem. Po podaniu środka cieniującego ogniska przerzutowe prezentują się jako ogniska z nieregularną granicą i niejednorodnym wzmocnieniem. Jednak obrazy mogą być na tyle zbliżone, że w oparciu o badanie TK nie można jednoznacznie określić typu patologii, zwłaszcza w przypadku ognisk mnogich.

W diagnozowaniu ropni mózgu lepszą metodą obrazowania jest rezonans magnetyczny (MR) – oczywiście należy pamiętać o bezwzględnych przeciwwskazaniach, które nie pozwalają na zastosowanie MR. W badaniu T1 zależnym ropień mózgu przedstawia się jako ognisko hipointensywne z otoczką wzmacniającą się po podaniu paramagnetyku. W sekwencjach T2 zależnych typowy uformowany ropień ma hiperintensywny środek (treść ropna) otoczony dobrze odróżniającą się hipointensywną otoczką z sąsiadującą strefą obrzęku.

Leczenie

Leczenie ropni mózgu wymaga udziału specjalisty chorób zakaźnych, neurologa, radiologa (neuroradiologa) oraz neurochirurga. Współczesne metody obrazowania pozwalają na rozpoznanie zapalenia mózgu lub stwierdzenie obecności ropnia oraz na precyzyjne określenie lokalizacji ogniska chorobowego wymagającego interwencji chirurgicznej. Antybiotykoterapia empiryczna może być korygowana po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych z materiału pobranego drogą aspiracji stereotaktycznej, a kolejne badania obrazowe pozwalają na kontrolę i ocenę dynamiki procesu chorobowego.

Antybiotykoterapia

Flora bakteryjna powodująca powstawanie ropni mózgu często jest różnorodna, a do najczęściej stwierdzanych należą drobnoustroje rodzaju Streptococcus, Staphylococcus oraz Gram-ujemne, np. Enterobacteriaceae, a także szczepy beztlenowe. Najlepszym rozwiązaniem jest wdrożenie terapii celowanej opartej na wynikach badań bakteriologicznych, jednak nie zawsze można dokonać operacyjnego pobrania materiału do badań bakteriologicznych oraz nie zawsze wynik tych badań wskazuje na patogen.

Sugerowanym rozwiązaniem empirycznym jest skojarzona antybiotykoterapia, w skład której powinny wchodzić takie antybiotyki, jak penicylina w dawkach dobowych 10-20 mln jednostek, cefalosporyna nowej generacji (powyżej generacji III), metronidazol oraz aminoglikozydy. Uważa się, że proponowane zestawienie antybiotyków daje na tyle szerokie spektrum działania, że pozwoli na prowadzenie skutecznej terapii do czasu uzyskania wyników badań bakteriologicznych.⁹

Wdrożona terapia powinna opierać się na antybiotykach, które mają zdolność penetracji do tkanki nerwowej i są skuteczne w odniesieniu do flory bakteryjnej powodującej ropień. Wprawdzie istnieją pewne dane dotyczące stężenia antybiotyków w płynie mózgowo-rdzeniowym, ale dane o penetracji antybiotyków do mózgu są nieliczne.

Cefalosporyny pierwszej generacji słabo penetrują do OUN, dlatego w terapii zalecane są cefalosporyny generacji wyższych. Cefalosporyny nowych generacji cechują się szerokim spektrum działania, zazwyczaj obejmującym bakterie powodujące ropnie mózgu, oraz dobrze penetrują do OUN, co czyni je skuteczną bronią, zwłaszcza w połączeniu z metronidzolem.

Aminoglikozydy mają słabą przenikalność do OUN (stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym stanowi 10% stężenia w surowicy), jednak wykazują dobrą skuteczność w terapii, zwłaszcza gdy wykrytym patogenem jest gronkowiec złocisty (90% stężenia antybiotyku w surowicy). Nie można wykluczyć, że istniejący stan zapalny na tyle modyfikuje przenikalność bariery krew-mózg, że pozwala na zdecydowanie lepszą przenikalność aminoglikozydów do OUN.

Do lat 70. i 80. XX wieku szeroko stosowanym w leczeniu zakażeń OUN był chloramfenikol, preparat o szerokim zakresie działania i dobrej penetracji do OUN, jednak ze względu na wiele poważnych działań niepożądnych został on praktycznie wycofany i obecnie jest stosowany sporadycznie.

Dobra skuteczność metronidazolu, przy jego dobrej penetracji do OUN, czyni go ważnym elementem terapii zakażeń OUN, ale zawsze jako jeden z elementów terapii skojarzonej. Preparat ma działanie hepatotoksyczne i nefrotoksyczne, dlatego zawsze należy kontrolować czynność tych narządów.

Ostatnie lata wykazały dużą skuteczność karbapenemów w leczeniu infekcji OUN, w tym ropni mózgu. Skuteczną alternatywą wydają się chinoliny charakteryzujące się dobrą penetracją do OUN.