Osobny problem stanowią kryteria rozpoznania MP w zależności od długości trwania napadu migotania stwierdzanego w badaniu holterowskim. Dotychczas nie pojawiły się oficjalne wytyczne diagnostyczne uwzględniające tę zmienną. W licznych badaniach próbowano ustalić minimalny przedział czasowy trwania MP związany ze zwiększonym ryzykiem zatorowości. Prace te przyniosły zmienne rezultaty: od 5 min (2,8 razy większe ryzyko udaru lub zgonu) do 24 h (3,1 razy większe ryzyko zatorowości).¹⁵ Podobnie dobowe obciążenie arytmią między 3,8-5,5 h związane było z wysokim 2-9-krotnym ryzykiem udaru.¹⁶ Powiązanie czasu trwania napadu MP z kliniczną skalą ryzyka zatorowości CHADS₂ umożliwiło poprawę jej właściwości predykcyjnych. Niskie 0,8% ryzyko roczne udaru obserwowano u chorych z napadem MP trwającym <5 min i uzyskujących ≤2 punktów w skali CHADS₂ oraz u chorych z napadem MP trwającym 5 min-24 h przy CHADS₂ ≤1 p. lub >24 h i CHADS₂ 0 p.¹⁷

Diagnostyka echokardiograficzna

Tabela 3. Zastosowanie echokardiografii przezklatkowej i badania przezprzełykowego jako badań pierwszego wyboru w diagnostyce zatorowości sercowopochodnej

Kluczową rolę w diagnostyce UK lub udaru kryptogennego odgrywają badania echokardiograficzne: przezklatkowe i przezprzełykowe. Wszyscy pacjenci z udarem o nieustalonej przyczynie lub z udarem występującym w młodym wieku powinni mieć wykonaną echokardiografię przezklatkową (TTE – transthoracic echocardiography). Badanie to umożliwia wizualizację jam serca i zastawek, ocenę wymiarów jam serca oraz funkcji skurczowej i rozkurczowej komór. Jest podstawowym badaniem w diagnostyce wad zastawkowych serca, obrazowaniu wegetacji na zastawkach, segmentów akinetycznych lub skrzeplin w lewej komorze. U chorych, u których TTE nie wykaże źródła zatorowości, zalecana jest echokardiografia przezprzełykowa (TEE – transoesophageal echocardiography). Badanie to zrewolucjonizowało diagnostykę osób z udarem mózgu ze względu na dobrą czułość i wysoką specyficzność dla wykrywania sercowopochodnego materiału zatorowego. Posiada przewagę nad TTE w obrazowaniu aorty, lewego przedsionka (LA), uszka LA oraz przegrody międzyprzedsionkowej. Umożliwia wykluczenie skrzeplin w uszku LA i bezpieczne przeprowadzenie kardiowersji (tab. 3).¹⁸

Migotanie przedsionków

Badanie echokardiograficzne należy wykonywać rutynowo u pacjentów z MP w celu ustalenia jego przyczyny i wyboru właściwej terapii przeciwkrzepliwej. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2012 r.) wszyscy chorzy po UK spowodowanym niezastawkowym MP przy braku bezwzględnych przeciwwskazań powinni otrzymać leczenie przeciwzakrzepowe (klasa zaleceń I, stopień wiarygodności danych A).¹⁹ Preferowaną grupą leków są doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K (klasa IIa, poziom A). Zaletą tej grupy leków jest szybki efekt terapeutyczny, stały sposób dawkowania, brak potrzeby powtarzania kontroli parametrów układu krzepnięcia, znaczne zmniejszenie ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego (w porównaniu z warfaryną). W zastawkowym MP zaleca się nadal stosowanie antagonistów witaminy K. Warto podkreślić, że nie ma powszechnie przyjętej definicji niezastawkowego MP. Najczęściej obejmuje ona brak wszczepionej zastawki mechanicznej lub interwencji na zastawce mitralnej oraz brak wady reumatycznej zastawki mitralnej. Definicja ta rozszerzana jest często o brak hemodynamicznie istotnej wady serca – wymagającej leczenia interwencyjnego.^20,21

Tabela 4. Echokardiograficzne predyktory wysokiego ryzyka zatorowości obwodowej w migotaniu przedsionków

Badanie echokardiograficzne ułatwia również ocenę indywidualnego bilansu korzyści do ryzyka leczenia przeciwzakrzepowego poprzez stratyfikację ryzyka zatorowego. Powiększenie wymiarów LA, opóźnienie prędkości opróżniania uszka LA, obecność kontrastu spontanicznego lub obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory są echokardiograficznymi predyktorami skrzeplin w lewym przedsionku i istotnie zwiększają ryzyko zatorowe (tab. 4). Obecność spontanicznego kontrastu lub zmniejszenie prędkości przepływu w uszku LA wskazują na jego dysfunkcję i zwykle poprzedzają tworzenie się skrzepliny.

TEE powinna być wykonana w celu wykluczenia skrzeplin przed planowaną kardiowersją. W ostrej fazie udaru uzasadnieniem kardiowersji jest niestabilność hemodynamiczna spowodowana MP.

Spontaniczny kontrast

Istotnym wskaźnikiem zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi możliwymi do zidentyfikowania w EKG jest zjawisko kontrastu spontanicznego. Polega ono na obecności w obrazie ultrasonograficznym powoli przesuwających się, słabo echogennych pasm sprawiających wrażenie zagęszczeń krwi i jest prawdopodobnie efektem rulonizacji erytrocytów.²² Kontrast spontaniczny stanowi często prekursor formacji zakrzepu. W TEE najczęściej stwierdza się go w obrębie LA i jego uszka u chorych z MP lub ciasną stenozą mitralną. W badaniu TTE jest widoczny w lewej komorze przy znacznej niewydolności serca i w tętniaku pozawałowym.²³ Zjawisko kontrastu spontanicznego jest niezależnym czynnikiem ryzyka zatorowości w MP. Zwiększa je do 3-12% rocznie.

Skrzepliny wewnątrzsercowe w przebiegu zawału serca

Zatorowość mózgowa w przebiegu zawału mięśnia sercowego (ZMS) występuje u 1-2,5% chorych w ciągu miesiąca po zachorowaniu. Połowa incydentów przypada na pierwsze 5 dni po zawale. Ryzyko rośnie do 15% przy ZMS powikłanej skrzepliną przyścienną. Zakrzepy w lewej komorze serca powstają u 30% chorych z rozległym zawałem ściany przedniej w porównaniu z 5% pacjentów z zawałem ściany dolnej. Po wprowadzeniu leczenia reperfuzyjnego ostrego ZMS do tworzenia skrzeplin wewnątrzsercowych w przebiegu zawału dochodzi coraz rzadziej. Czułość i specyficzność TTE w rozpoznawaniu skrzepliny w lewej komorze są wysokie. Wynoszą odpowiednio 95 i 86%. Badanie TEE ma ograniczone możliwości obrazowania koniuszka lewej komory. Najbardziej użytecznym badaniem diagnostycznym do oceny stopnia dysfunkcji skurczowej lewej komory jest TTE. Wiek >75 lat, MP i przebyte incydenty zatorowe w wywiadzie zwiększają ryzyko powstania skrzepliny przyściennej jako powikłania ZMS. Echokardiograficznymi czynnikami ryzyka są:

• akineza lub dyskineza ściany przedniej
• tętniak przegrody międzykomorowej (definiowany jako odgraniczony obszar akinezy lub dyskinezy deformujący lewą komorę w skurczu i rozkurczu ze ścieńczeniem jej ściany)
• znaczna dysfunkcja skurczowa lewej komory (definiowana jako LVEF ≤50%).

Obecność tętniaka przegrody międzykomorowej wiąże się z wysokim 50% ryzykiem występowania skrzepliny. Ryzyko UN zwiększa się także o 18% przy każdym obniżeniu frakcji wyrzutowej lewej komory o 5%.

Skrzeplina wewnątrzsercowa u chorego z UN jest wskazaniem do długoterminowego leczenia przeciwkrzepliwego w celu zmniejszenia ryzyka ponownego udaru. Rokowanie długoterminowe nie jest dobrze poznane. Przyjmuje się, że w 20% przypadków skrzepliny ulegają stopniowej rezolucji, jednak wiele z nich utrzymuje się w lewej komorze miesiące lub lata po ZMS. Ryzyko embolizacji zmniejsza się z czasem w wyniku organizacji skrzepliny.

Istotnym powikłaniem ZMS jest niewydolność serca. Badanie Framingham wykazało, że izolowana niewydolność serca zwiększa 4-krotnie ryzyko udaru u mężczyzn i 3-krotnie u kobiet. Ryzyko roczne udaru zależy od wielkości frakcji wyrzutowej i wynosi 1,3-3,5% przy frakcji wyrzutowej <20%. Po przebytym UN przy współistniejącej niewydolności serca ryzyko udaru nawrotowego jest wysokie i wynosi ok. 20% w pierwszym roku i 45% w ciągu 5 lat. U chorych z zastoinową niewydolnością serca często współistnieje MP, co dodatkowo zwiększa ryzyko udaru. W kardiomiopatii rozstrzeniowej częstość występowania skrzeplin przyściennych jest zróżnicowana. Waha się od 1 do 30% – zależy m.in. od stopnia wydolności lewej komory. Ryzyko udaru w przebiegu kardiomiopatii oceniane jest na 2-4% rocznie. Optymalna strategia profilaktyczna nie jest jednoznaczna. Nie udokumentowano przewagi doustnych leków przeciwzakrzepowych nad lekami przeciwpłytkowymi w prewencji wtórnej udaru/TIA. Profilaktyczne leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi jest zalecane u chorych z lewokomorową niewydolnością serca lub kardiomiopatią z potwierdzoną skrzepliną przyścienną albo współistniejącym MP.

Zatorowość paradoksalna w przebiegu przetrwałego otworu owalnego

Otwór owalny zapewnia komunikację między przedsionkami w życiu płodowym. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku (już po porodzie) powoduje zasklepianie otworu przez pierwsze dwa lata życia. Pozostałością otworu owalnego u dorosłego człowieka jest tzw. dół owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Z badań epidemiologicznych wiadomo, że u 15-25% dorosłej populacji nie dochodzi do zamknięcia otworu i pozostaje on drożny. Kanał przetrwałego otworu owalnego pełni funkcję zastawki i zazwyczaj zapobiega istotnemu przeciekowi krwi. Istnieje jednak wiele wariantów anatomicznych PFO, m.in. ze stałą komunikacją międzyprzedsionkową z dominującym przeciekiem lewo-prawym. Ulega on okresowo odwróceniu w sytuacjach, gdy zwiększa się ciśnienie w prawym przedsionku, np. podczas próby Valsalvy. Obecność PFO zazwyczaj nie ma żadnych konsekwencji klinicznych, a związek przyczynowo-skutkowy między PFO a UN nie jest jednoznaczny. W siedmioletnim badaniu obserwacyjnym NOMAS nie wykazano istotnego statystycznie zwiększenia ryzyka pierwszego UN w populacji ogólnej wśród osób z PFO (12,2/1000 osobolat) w porównaniu z osobami bez PFO (8,9/1000 osobolat). Na podstawie wykazanej wysokiej częstości występowania PFO w populacji chorych z udarem kryptogennym (47-54%) uznaje się jednak PFO za prawdopodobny czynnik ryzyka udaru u osób młodych.^24,25 Postulowanym patomechanizmem jest zatorowość paradoksalna skrzepliną z prawego serca lub obwodowego układu żylnego. Dochodzi do niej w obecności prawo-lewego (P-L) przecieku międzyprzedsionkowego podczas czynności wyzwalającej próbę Valsalvy odwracającą gradient ciśnień. TEE z użyciem środka kontrastowego i prawidłowo przeprowadzoną próbą Valsalvy jest złotym standardem diagnostycznym w PFO. Charakteryzuje się wysoką >95% czułością i swoistością. Umożliwiają one wykrycie PFO z częstością zbliżoną do badań autopsyjnych (24%).^26,27 W wybranych przypadkach przy dobrej wizualizacji wystarczająca może być TTE. Przechodzenie mikropęcherzyków powietrza z prawego do lewego przedsionka przez przegrodę międzyprzedsionkową po dożylnym podaniu środka cieniującego – soli fizjologicznej zmieszanej z niewielką ilością (ok. 1 ml) powietrza – jest znamienne dla PFO. Na podstawie liczby pęcherzyków środka kontrastowego uwidacznianych w LA w spoczynku lub po próbie Valsalvy w 3 pierwszych cyklach serca od momentu wstrzyknięcia wyróżniono 3 stopnie nasilenia przecieku przez PFO: mały (3-5 pęcherzyków), średni (6-25) i duży (>25). Badanie echokardiograficzne umożliwia również często wykrycie tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej (TPM). Izolowany TPM występuje u 2-3% wszystkich ludzi, w 20% przypadków współistnieje z PFO. Rozpoznanie stawia się na podstawie wykazania stałego przemieszczenia lub nadmiernej ruchomości przegrody międzyprzedsionkowej, powodujących jej przesunięcie w stronę jednego z przedsionków o więcej niż 1 cm od płaszczyzny przegrody. TPM sprzyja tworzeniu skrzeplin w LA i podobnie jak duży spontaniczny lub prowokowany przeciek prawo-lewy przez PFO jest echokardiograficznym czynnikiem ryzyka zatorowości paradoksalnej (tab. 5).²⁸ Szacuje się, że u osób <55 r.ż. ryzyko UN zwiększa się w obecności izolowanego TPM (OR 6,1), PFO (OR 3,1) i jest najwyższe przy współistnieniu PFO i TPM (OR 15,5). U chorych z UN w podeszłym wieku PFO i TPM są rzadko rozpoznawane, mogą jednak zwiększać ryzyko UN o 1,3-5 razy. Choroby prowadzące do zwiększenia ciśnienia w lewym przedsionku (np. niedomykalność mitralna) mogą ograniczać przeciek P-L, natomiast wzrost ciśnienia w prawym przedsionku (spowodowany patologiami płucnymi, zatorowością płucną lub obturacyjnym bezdechem śródsennym) zwiększa to ryzyko. Zatorowości paradoksalnej sprzyjają aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa oraz jej czynniki ryzyka (długotrwałe unieruchomienie, lot samolotem, mutacja czynnika V Leiden i genu dla protrombiny, zespół antyfosfolipidowy, niedobór AT3 oraz białka C i S). Być może dodatkowym mechanizmem zatorowości kardiogennej wśród osób z PFO i TPM jest obecność stanu prozakrzepowego lub napadowych arytmii nadkomorowych spowodowanych nieprawidłową budową przegrody międzyprzedsionkowej.

Tabela 5. Czynniki ryzyka zatorowości paradoksalnej przez przetrwały otwór owalny