prof. dr hab. n. med. Andrzej Radek

dr n. med. Maciej Radek

Urazy głowy należą do najpoważniejszych problemów naszej cywilizacji. Ich główną przyczyną są wypadki komunikacyjne (u 50% poszkodowanych), upadki z wysokości, pobicia i zranienia postrzałowe. Według Brain Trauma Foundation w USA odnotowuje się ok. 1,5 mln urazów czaszkowo-mózgowych rocznie. Urazy te powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia oraz pośrednio wskutek gwałtownego zadziałania na mózgowie sił przyspieszenia lub hamowania.

Wprowadzenie

W patologii urazu czaszkowo-mózgowego należy wyróżnić uraz pierwotny, zależny od działania czynników zewnętrznych, na który poza zapobieganiem (ryc. 1) nie mamy wpływu, oraz uraz wtórny, będący skutkiem niekorzystnej ewolucji urazu pierwotnego. Skutki urazu pierwotnego to uszkodzenie tkanek miękkich (grożące często wstrząsem krwotocznym), złamanie kości pokrywy czaszki, ogniska stłuczeń w obrębie mózgowia, krwiaki wewnątrzczaszkowe oraz rozlane uszkodzenie aksonów. Uraz wtórny jest powodowany najczęściej czynnikami ogólnoustrojowymi, takimi jak niedokrwienie i niedotlenienie. Konsekwencją jest obrzęk mózgu, który w połączeniu z innymi następstwami urazu (np. krwiaki wewnątrzczaszkowe) pogłębia w efekcie uszkodzenie mózgowia. Rodzaj i siła działającego czynnika urazowego determinują stopień obrażeń w jamie czaszki.

Wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri) ICD-10: S06.0

Rycina 1. Kask rowerzysty po wypadku komunikacyjnym. Jedna z metod zapobiegania urazowi pierwotnemu. W tym przypadku okazała się bardzo skuteczna

Wstrząśnienie mózgu to zaburzenie czynności mózgu wywołane niepenetrującym (zamkniętym) urazem głowy, czyli takim, w którym nie doszło do uszkodzenia opony twardej. Spowodowane jest przez działanie sił zewnętrznych w wyniku takich zdarzeń jak bezpośrednie uderzenie w głowę, upadek z wysokości lub pośrednie działanie fali wybuchu. Uwalniane wówczas w obrębie jamy czaszki siły oddziałują na mózg w mechanizmie przyspieszenia lub hamowania i mogą powodować zaburzenia stanu świadomości oraz wiele innych objawów, jak bóle głowy, nudności, wymioty, zawroty głowy czy zaburzenia równowagi. Skutkiem wstrząśnienia mogą być również zaburzenia snu, nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne: słuchowe czy wzrokowe, utrudnione zapamiętywanie, kłopoty z koncentracją. Nie ma jednoznacznych ustaleń co do czasu trwania zaburzeń, ale przyjął się termin „krótkotrwałe”.

Uważa się, że do rozpoznania wstrząśnienia mózgu nie jest konieczna utrata przytomności. U podstaw zmian pourazowych leżą złożone zaburzenia metaboliczne mogące (nawet w odległym czasie) doprowadzać do poważnych chorób neurologicznych o podłożu neurodegeneracyjnym.^1,2 Do odległych skutków wstrząśnienia należą również zaburzenia emocjonalne i zmiany zachowania, jak nadpobudliwość, drażliwość czy depresja. Przeoczenie lub niedocenienie tych zaburzeń ma znaczenie zwłaszcza w odniesieniu do osób wykonujących odpowiedzialne prace, gdy istnieje ryzyko popełnienia przez nie błędów na skutek odniesionego urazu. Wychwycenie objawów wstrząśnienia mózgu ma bardzo istotne znacznie dla leczenia poszkodowanych i orzecznictwa.

Zdefiniowanie jego skutków wymaga:

• wywiadu co do mechanizmu urazu, stanu zachowania świadomości czy utraty przytomności bezpośrednio po urazie
• dokładnej oceny stanu neurologicznego
• oceny pamięci oraz zdolności poznawczych – orientacji, koncentracji, pamięci świeżej i odległej.

W postępowaniu diagnostycznym nie wykonuje się rutynowo badania radiologicznego (RTG) czaszki. Badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa (TK) głowy wykluczająca z dużą czułością krwawienie wewnątrzczaszkowe i ukazująca inne następstwa urazu, jak złamanie kości czaszki, obrzęk czy obecność powietrza w jamie czaszki. U pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu bez innych następstw urazu na ogół nie obserwuje się zmian pourazowych w TK. U 25% tych chorych w badaniach z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MR), zwłaszcza tensora dyfuzji, widoczne są zmiany, głównie w istocie białej ciała modzelowatego.^3-5 Utrata świadomości po urazie bez zmian radiologicznych świadczy o przejściowym zaburzeniu czynności neuronów. Stwierdza się również podwyższony poziom glutaminianów, utrzymujący się 7-10 dni po urazie.

Tabela 1. Ocena stopnia wstrząśnienia mózgu według Amerykańskiej Akademii Neurologicznej

Ocena stanu poszkodowanego po zamkniętym urazie czaszkowo-mózgowym nie jest prosta, a powszechnie stosowana Skala Śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) nie zawsze jest miarodajna w odniesieniu do kwalifikacji urazów lekkiego czy średniego stopnia. Wówczas można posłużyć się wytycznymi Amerykańskiej Akademii Neurologicznej, które uwzględniają do oceny takie parametry, jak czas trwania objawów i stan świadomości (tab. 1).

W przypadkach utraty świadomości zawsze należy zdefiniować, czy uraz głowy nie jest skutkiem wtórnym do utraty świadomości, np. w wyniku krwotoku podpajęczynówkowego lub z innej przyczyny. Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu i ustalenie, co było pierwsze – uraz głowy czy utrata świadomości.

Stłuczenie mózgu (contusio cerebri ) ICD-10: S06.3

Stłuczenie mózgu to rodzaj uszkodzeń zamkniętych, gdzie wskutek zadziałania na mózgowie sił przyspieszenia i hamowania dochodzi do zmian pourazowych widocznych w badaniu TK jako ogniska stłuczenia.

Na rozległość zmian w OUN wpływają rodzaj i siła czynnika wywołującego uraz. Skutkiem urazu zamkniętego mogą być zmiany w miejscach odległych od miejsca obrażenia, powstałe w mechanizmie z odbicia (contre – coup). Najczęściej dochodzi wówczas do uszkodzenia płatów czołowych, skroniowych i potylicznych. Jest to wynik bezwładnego przemieszczenia mózgu w jamie czaszki i bezpośredniego uderzenia o ostre krawędzie kości podstawy czaszki.

Do rozerwania mózgowia może również dochodzić wskutek działania ujemnych ciśnień wytworzonych podczas urazu. Zjawisko to nosi nazwę kawitacji. W TK zmiany te ukazane są w postaci ognisk o wysokiej i mieszanej densyjności. Zazwyczaj towarzyszy im strefa obrzęku. W przypadkach masywnego obrzęku można rozważać kraniektomię odbarczajacą (z usunięciem lub bez usuwania ogniska stłuczenia).