Krwiak nadtwardówkowy ICD-10: S06.4

Powstaje wskutek gromadzenia się krwi wynaczynionej z tętnicy oponowej środkowej, zatok żylnych opony twardej lub śródkościa (ryc. 2). Do uszkodzenia tętnicy dochodzi podczas złamania kości czaszki w okolicy skroni i schodzącego na podstawę czaszki. W 15% przypadków stan ten występuje u osób bez żadnych uchwytnych zmian pourazowych. Chorzy doznają utraty przytomności w momencie urazu, a następnie odzyskują ją niemal w pełni i ponownie tracą ją w sposób nagły lub stopniowo w wyniku utworzenia się krwiaka. Odstęp czasu, jaki mija od odzyskania świadomości do ponownego pogarszania się jej stanu, określamy mianem przerwy jasnej.

Krwiak podtwardówkowy ICD-10: S06.5

Rycina 4. Rozległy krwiak śródmózgowy w głębokich strukturach lewej półkuli mózgu

Tworzy się w wyniku uszkodzenia dużych zatok żylnych opony twardej lub uchodzących do nich naczyń żylnych powierzchni mózgu lub stłuczenia i rozerwania mózgu. W tych przypadkach może nie występować przerwa jasna, a objawy ogniskowe narastają szybko. Krwiaki podtwardówkowe zdarzają się też u osób poddanych terapii przeciwzakrzepowej, nawet po minimalnym urazie (ryc. 3). Ostre krwiaki szybko powodujące efekt masy nie stwarzają na ogół problemów diagnostycznych i decyzyjnych. W przypadku krwiaków podostrych i przewlekłych narastanie objawów w czasie odległym od urazu bywa przyczyną przeoczenia niekorzystnej ewolucji choroby. Dlatego też chorych po urazach czaszkowo-mózgowych i/lub ich bliskich należy uprzedzić o możliwych odległych powikłaniach i zapewnić okresową kontrolę w gabinecie specjalistycznym.

Krwiaki śródmózgowe ICD-10: S06.8

Powstają w wyniku stłuczenia i rozerwania mózgu lub jako ewolucja ognisk stłuczenia. Zawsze związane są ze zniszczeniem tkanki nerwowej i z ubytkiem funkcji. Duże dewastujące krwiaki śródmózgowe rokują bardzo poważnie. Krwiaki powodujące efekt masy stanowią wskazanie do ewakuacji. Leczenie operacyjne jest wskazane tym bardziej, im bliżej kory mózgu położony jest krwiak (ryc. 4).

Pewną specyfiką przebiegu choroby charakteryzują się przewlekłe krwiaki podtwardówkowe oraz krwiaki zlokalizowane podnamiotowo (krwiaki tylnej jamy czaszki). Przewlekły krwiak podtwardówkowy powstaje najczęściej u osób >60 r.ż. Przyczynowo wiąże się zazwyczaj z niewielkim urazem, o którym chory i jego rodzina na ogół nie pamiętają. Inne czynniki predylekcyjne to: alkoholizm, koagulopatie, w tym jatrogenne, np. przedrenowanie mechanizmu zastawkowego w leczeniu wodogłowia, napady padaczkowe. Mechanizm jego powstawania związany jest z uszkodzeniem drobnych żył mostkowych – odprowadzających krew do zatok żylnych opony twardej. Dynamika narastania objawów zależy od pękania kruchych naczyń powstającej z czasem torebki krwiaka, z krwawieniem do jego wnętrza. Doprowadza ono do powiększania się krwiaka i w konsekwencji do narastania efektu masy. Stopniowe narastanie objawów w czasie odległym od urazu stanowi ryzyko niewłaściwej interpretacji objawów. Pacjenci kierowani są często do szpitala z podejrzeniem udaru i dopiero po badaniu TK i ustaleniu właściwego rozpoznania do ośrodków neurochirurgicznych. Konieczne jest więc dokładne informowanie każdej osoby z grupy ryzyka i jej bliskich o możliwości odległych następstw urazu, nawet jeżeli obserwacja szpitalna i diagnostyka wykluczyły jego ostre następstwa.

Rycina 5. Kraniotomia. Widoczne otwarcie kostne, skrzepły krwiak oraz mózg pod warstwą krwiaka w dolnej części fotografii

Krwiaki podnamiotowe mogą mieć piorunujący przebieg zagrażający wklinowaniem do otworu potylicznego wielkiego z nagłą utratą oddechu i zatrzymaniem krążenia (talking and dead). Życie chorego ratuje pilna operacja usunięcia krwiaka lub w przypadku ostrego wodogłowia pilne nakłucie komory bocznej mózgu w celu ewakuacji płynu mózgowo-rdzeniowego i dekompresji uciskanych struktur nerwowych. Krwiaki w tej lokalizacji prawie zawsze wymagają leczenia operacyjnego. Nieliczne wyjątki to bardzo niewielkie krwiaki, które mogą być leczone zachowawczo, przy koniecznej bardzo wnikliwej obserwacji stanu pacjenta.

Leczenie

W przypadku ostrych i podostrych krwiaków konieczna jest kraniotomia – operacja polegająca na zdjęciu płata kostnego nad całym krwiakiem, usunięciu krwiaka, zidentyfikowaniu i zaopatrzeniu miejsca krwawienia oraz, jeżeli to możliwe, przywróceniu płata kostnego (ryc. 5). Przy znacznym obrzęku mózgu oraz w przypadku krwiaków tylnej jamy czaszki wykonuje się kraniektomię na tych samych zasadach co kraniotomia, ale bez przywracania płata kostnego w celu umożliwienia dekompresji mózgowia pod elastycznym płatem skórnym. Usunięty płat kostny można zamrozić w banku tkanek lub zaszyć w powłokach brzusznych chorego w celu późniejszego przywrócenia po uzyskaniu poprawy stanu pacjenta.

W przypadku przewlekłych, zhemolizowanych krwiaków podtwardówkowych leczenie polega na wykonaniu otworu lub otworów trepanacyjnych i wypłukaniu krwiaka fizjologicznym roztworem soli.

Podsumowanie

Urazy czaszkowo-mózgowe, mimo że powszechne, stanowią nadal poważny problem współczesnej medycyny. Duża liczba publikacji na temat różnych aspektów urazów ośrodkowego układu nerwowego nie przekłada się niestety na dane oparte na dowodach naukowych (EBM), które w wielu przypadkach jednoznacznie wytyczałyby sposób postępowania.