Rozlany uraz aksonalny (diffuse axonal injury, shearing lesion, diffuse axonal shearing) ICD-10: SO6.2

Rozlany uraz aksonalny to najbardziej zaawansowana postać urazu zamkniętego. Ogniska krwotoczne powstają w mechanizmie gwałtownego przyspieszenia i hamowania. Najczęściej obserwuje się je w obrębie ciała modzelowatego, ale mogą być też rozsiane w innych obszarach mózgowia. Ewolucja tego rodzaju uszkodzenia widoczna również w badaniach obrazowych następuje przez ok. 48 godzin. Skutki rozlanego urazu aksonalnego zależą oczywiście od siły i mechanizmu urazu. Stan chorego może być zmienny – od krótkotrwałej utraty przytomności, poprzez długotrwałą śpiączkę do stanu wegetatywnego lub zgonu włącznie.

Tabela 2. Skala Marshalla do oceny rozlanych zmian w obrębie mózgowia

Tabela 3. Skala Śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS). Najnowsza wersja uzgodniona z ośrodkiem w Glasgow (www.glasgowcomascale.org)

Do oceny rozlanych zmian w jamie czaszki wykorzystywana jest skala Marshalla (tab. 2).³ Wyróżnia ona cztery stopnie rozlanego uszkodzenia mózgowia możliwe do zdefiniowania na podstawie TK. Skala ta jest użyteczna w prognozowaniu przeżycia poszkodowanych po urazach. Uwidacznia możliwości kompensacyjne dla mózgowia w zależności od wielkości zmian oraz zachowania zbiorników pajęczynówki. Do oceny ciężkości urazu najczęściej stosowana jest Glasgow Coma Scale (tab. 3). To najpowszechniejsza skala diagnostyczno-rokownicza. Obecnie jest weryfikowana przez jej twórców w aspekcie prawidłowości interpretacji. W zależności od punktacji w GCS oceniany jest stan ciężkości doznanego urazu czaszkowo-mózgowego:

• uszkodzenia lekkie (>12 punktów) – krótkotrwała utrata świadomości i krótkotrwała niepamięć wsteczna
• uszkodzenia umiarkowane (9-12 punktów) – utrata świadomości na 24 h z niepamięcią wsteczną od 1 do 24 h
• uszkodzenia ciężkie (<8 punktów) – utrata świadomości na ponad 24 h z niepamięcią wsteczną trwającą dłużej niż 1 dzień

Wyjściowa ocena w GCS ma istotne znaczenie rokownicze. Śmiertelność w grupie chorych ocenianych na 6-7 pkt wynosi 50%, podczas gdy w grupie ocenianych na 3 pkt aż 90%. W grupie pacjentów z uszkodzeniami ciężkimi 60% to osoby z obrażeniami wielonarządowymi. 25% z nich wymaga leczenia operacyjnego. Współistniejące obrażenia wielonarządowe są główną przyczyną rozwoju urazu wtórnego. Może on rozwinąć się w różnym czasie po urazie pierwotnym z powodu niekorzystnych czynników, takich jak wstrząs czy niewydolność oddechowa. Należy pamiętać o możliwym (u 4-5% chorych) i łatwym do przeoczenia u chorych nieprzytomnych uszkodzeniu kręgosłupa i rdzenia kręgowego, zwłaszcza na poziomie łącza czaszkowo-kręgosłupowego. Warto rozszerzyć o tę okolicę badanie TK w tej grupie chorych.

Powikłania zamkniętych obrażeń OUN – krwiaki wewnątrzczaszkowe

Zasadniczą rolę w obserwacji chorych z obrażeniami OUN odgrywa wychwycenie dynamiki niekorzystnych zmian i ustalenie wskazań do interwencji neurochirurgicznej. Poszkodowani ocenieni na <8 punktów w skali GCS mają wskazania do leczenia na oddziale neurochirurgii, a jeżeli nie wymagają interwencji neurochirurgicznej – na oddziale intensywnej terapii (OIT). Z analizy śmiertelności poszkodowanych z urazami OUN wynika, że jest ona zdecydowanie większa, gdy chorzy leczeni byli na oddziałach innych niż neurochirurgiczne. Wynika to z dynamiki narastania objawów ciasnoty wewnątrzczaszkowej i dostępu do natychmiastowej kwalifikowanej pomocy neurochirurgicznej.⁶ Z danych Brytyjskiego Towarzystwa Neurochirurgów wynika, że operacje powinno się przeprowadzić w ciągu 4 h od ustalenia rozpoznania ostrego krwiaka podtwardówkowego, a także przed upływem 2 h od pogorszenia się stanu chorych z ostrym krwiakiem nadtwardówkowym. Czynnik czasu jest bardzo istotny, ponieważ śmiertelność chorych operowanych w ciągu 4 h wynosi 30%, a operowanych powyżej 4 godzin 90%.

Podejrzenie krwiaka wewnątrzczaszkowego nasuwają przede wszystkim zaburzenia świadomości związane z urazem. Dlatego tak ważne jest staranne monitorowanie stanu przytomności chorego oraz podstawowych parametrów wegetatywnych: ciśnienia tętniczego, tętna, liczby oddechów oraz wyglądu i reakcji źrenic. Powinna temu służyć karta obserwacji stanu chorego. Gromadzenie się wynaczynionej krwi w zamkniętej puszcze kostnej, jaką jest czaszka, powoduje efekt masy i przemieszczenie uciskanych struktur mózgowia. Doprowadza to do zespołów wklinowań. Klinicznie u poszkodowanego obserwuje się wówczas pogłębianie zaburzeń świadomości,
narastanie objawów wegetatywnych w postaci odruchu Cushinga (wzrost ciśnienia krwi z towarzyszącym zwolnieniem tętna). Pojawienie się ogniskowych objawów neurologicznych: anizokorii, niedowładu, objawu Babińskiego świadczy o postępującym wklinowaniu, które nieleczone prowadzi do zgonu chorego.

Dokładna obserwacja stwarza szanse na uchwycenie niekorzystnej dynamiki procesu chorobowego, diagnostykę (badania obrazowe TK czy MR) i wdrożenie leczenia. Powstanie krwiaka należy szczególnie rozważać u chorych ze współistniejącymi złamaniami kości pokrywy czaszki, zwłaszcza gdy szczelina złamania przebiega w okolicy skroniowej lub w pobliżu dużych zatok żylnych opony twardej.

Podstawowym badaniem obrazowym u chorych po urazie czaszkowo-mózgowym jest TK głowy. Wskazaniami do jej wykonania są:

• mniej niż 13 punktów z oceny w GCS
• zmniejszenie punktacji w GCS z 15 do 13-14 punktów w ciągu 2 h obserwacji
• podejrzenie wgłobienia lub złamania kości pokrywy czaszki
• objawy złamania podstawy czaszki (sińce okularowe, zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego, krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego, płynotok uszny lub nosowy
• napady padaczkowe po urazie
• objawy ogniskowe
• nudności i wymioty
• niepamięć wsteczna przekraczająca 30 min
• dodatkowe czynniki obciążające, takie jak: wiek >65 lat, współistnienie koagulopatii, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych
• mechanizm urazu wskazujący na możliwość poważnych powikłań wewnątrzczaszkowych.

W zależności od tempa szybkości narastania ciasnoty wewnątrzczaszkowej wywołanej gromadzeniem się krwi w jamie czaszki wyróżniamy:

• krwiaki ostre do 24 h od urazu
• krwiaki podostre rozwijające się od 2 do 14 dni po urazie
• krwiaki przewlekłe – powyżej 14 dni do kilku, nawet wielu tygodni i miesięcy.

Rycina 2. Ostry krwiak nadtwardówkowy nad prawą półkulą mózgu. Widoczny charakterystyczny kształt dwuwypukłej soczewki oraz znaczny efekt masy pod postacią uciśnięcia komory bocznej mózgu i przesunięcia linii pośrodkowej na lewą stronę

Rycina 3. Ostry krwiak podtwardówkowy nad prawą półkulą mózgu. Widoczny charakterystyczny półksiężycowaty kształt oraz efekt masy w postaci przemieszczenia układu komorowego mózgu

Śmiertelność wśród chorych z krwiakiem ostrym, podostrym lub przewlekłym sięga odpowiednio 65-90%, 15-25% i 3-10%.

W zależności od położenia krwiaka w stosunku do opony twardej wyróżnia się:

• krwiaki nadtwardówkowe (haematoma epidurale) – 16%
• krwiaki podtwardówkowe (haematoma subdurale) – 22%
• krwiaki wewnątrzmózgowe (haematoma intracerebrale).