Dostęp Otwarty

Strategia leczenia stwardnienia rozsianego

lek. Katarzyna Gernand
prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek

Klinika Neurologii z Pododdziałem Leczenia Udaru Mózgu, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej, Rzeszów

Adres do korespondencji: lek. Katarzyna Gernand, Klinika Neurologii z Pododdziałem Leczenia Udaru Mózgu, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie, e-mail: kaskak1@op.pl

Small bartosik psujek helena opt

prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek

Możliwości leczenia stwardnienia rozsianego (SM – sclerosis multiplex) znacząco wzrosły w ciągu ostatnich lat. Główne rodzaje terapii stosowanej w SM to: leczenie rzutu choroby, leczenie wpływające na naturalny przebieg choroby, leczenie objawowe, rehabilitacja i inne działania hamujące progresję. Rodzaj terapii dopasowuje się do obrazu klinicznego SM – jest to koncepcja wielokierunkowego podejścia do pacjenta i dynamicznego dostosowywania strategii leczenia do konkretnej sytuacji klinicznej.

Wprowadzenie

SM jest przewlekłą, narządowo swoistą chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Bezpośrednia przyczyna nie jest znana, ale powszechnie przyjmuje się autoimmunologiczne podłoże choroby. Początkiem SM – głównie u młodych dorosłych – jest pojawienie się klinicznie izolowanego zespołu (CIS – clinically isolated syndrome) objawów o demielinizacyjnym podłożu, następnie u większości pacjentów choroba przebiega jako postać z rzutami i remisjami (RRMS – remitting-relapsing multiple sclerosis). U niektórych osób przebieg jest od początku postępujący. Aktywność choroby i tempo narastania niesprawności są różne u poszczególnych pacjentów, jednak stan neurologiczny systematycznie się pogarsza.

SM jest nieuleczalne, ale w ostatnich latach wprowadzono do leczenia szereg leków wpływających na naturalny przebieg choroby, głównie postaci RRMS. Ponadto nadal prowadzone są próby kliniczne oceniające przydatność kolejnych preparatów, również w postaciach postępujących. Ciekawym kierunkiem jest ocena wpływu czynników środowiskowych na rozwój i przebieg choroby, co może być podstawą profilaktycznych działań zwalniających jej rozwój.

Aktualnie główne rodzaje terapii stosowanej w SM to: leczenie rzutu choroby, leczenie wpływające na naturalny przebieg choroby, leczenie objawowe, rehabilitacja i inne działania hamujące progresję. Leczenie SM obejmuje zatem kilka głównych kierunków działania, które wykorzystywane są najczęściej wspólnie, a położenie nacisku na któryś z nich zależy od obrazu klinicznego choroby. Jest to koncepcja wielokierunkowego podejścia do pacjenta i dynamicznego dostosowywania strategii leczenia do konkretnej sytuacji klinicznej.

Leczenie rzutu choroby

Rzut choroby to wystąpienie nowych lub nasilenie się dotychczasowych obiektywnych (przedmiotowych), ogniskowych objawów neurologicznych, które trwają dłużej niż 24 godz. i nie towarzyszą im objawy infekcji czy gorączka. W leczeniu rzutu stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), których działanie polega na ograniczeniu procesu zapalnego, w tym na zmniejszeniu uwalniania cytokin prozapalnych, zmniejszeniu wewnątrzpłynowej syntezy IgG oraz stabilizacji przepuszczalności bariery krew–mózg. Przyjmowanie GKS podczas rzutu choroby prowadzi do szybkiego ustąpienia objawów neurologicznych, brakuje jednak dowodów, by leczenie rzutu za pomocą GKS wpływało na naturalny przebieg choroby. Zaleca się podawanie GKS dożylnie – metyloprednizolonu z ewentualnym rozważeniem kontynuacji leczenia doustnie, a w łagodniejszych rzutach GKS doustnie.

Metyloprednizolon stosuje się w dawce 500-1000 mg/24 h przez 3-5 dni we wlewie dożylnym przez 30-60 minut w 500 ml 0,9% soli fizjologicznej. Lek podaje się w jednej porannej dawce, co odpowiada fizjologicznemu cyklowi wydzielania hormonów i zapobiega wystąpieniu wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. Jeśli po zastosowaniu typowych dawek metyloprednizolonu nie nastąpi poprawa, można przedłużyć terapię do maks. 10 dni lub – jeśli objawy nadal się utrzymują – po 2-tygodniowej przerwie zwiększyć dawkę do 2000 mg metyloprednizolonu codziennie przez 5 dni. Podczas terapii GKS podaje się leki osłaniające błonę śluzową żołądka oraz suplementuje potas w celu zapobiegania hipokaliemii. W ciężkich rzutach choroby i braku poprawy po leczeniu GKS można wykonać pięć zabiegów plazmaferezy leczniczej lub zastosować dożylne immunoglobuliny, szczególnie gdy istnieją przeciwwskazania do konwencjonalnej terapii, np. ciąża, choroby współistniejące, działania niepożądane po wcześniejszym typowym leczeniu.1,2

Aktualnie nie ma jednoznacznie ustalonych metod leczenia doustnego. Najczęściej zalecane schematy to: metyloprednizolon w dawce 250 mg/24 h przez 3 kolejne dni – następnie co 3 dni stopniowa redukcja dawki (1500 mg na terapię), metyloprednizolon w dawce 500 mg/24 h przez 5 dni, prednizon w dawce 60 mg/24 h przez 10 dni – następnie stopniowa redukcja dawki o 10 mg co 3 dni. Równocześnie z prowadzoną terapią GKS oraz bezpośrednio po jej zakończeniu uzasadnione jest podjęcie rehabilitacji dostosowanej do potrzeb i możliwości pacjenta.

W przebiegu choroby mogą wystąpić pseudorzuty lub rzuty rzekome, czyli krótkotrwałe, odwracalne objawy neurologiczne, które nie są związane z nowymi ogniskami demielinizacji. Najczęściej pojawiają się pod wpływem czynników zewnętrznych, takich jak temperatura (np. gorąca kąpiel, upały), infekcje czy dysregulacja metaboliczna. Pseudorzutu nie należy leczyć GKS.2,3

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

Głównymi celami leczenia są zahamowanie aktywności choroby w ocenie klinicznej (zmniejszenie częstości rzutów, zapobieganie postępującej niesprawności neurologicznej, brak zaburzeń funkcji poznawczych) i w badaniach metodą rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance) oraz poprawa jakości życia. Leczenie wpływające na naturalny przebieg SM prowadzi się obecnie u pacjentów z różnymi postaciami choroby, a każdy lek ma określone wskazania do stosowania.

Leczenie CIS

Zaleca się rozpoczęcie leczenia immunomodulującego u pacjenta z CIS, jeśli spełnia on już w tym czasie kryteria rozpoznania postaci RRMS wg kryteriów McDonalda (2010). Dotyczy to chorych, u których wykluczono inny niż SM proces chorobowy, u których CIS ma typowy obraz kliniczny, a w MR stwierdza się typowe ogniska demielinizacji spełniające kryteria rozsiania w przestrzeni i w czasie.

Small 16323

Tabela 1. Leki zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego

Nie ma jednoznacznych zaleceń odnośnie do rozpoczynania leczenia immunomodulującego CIS, jeśli w pierwszym MR nie wykazano zmian o różnym czasie powstawania. Leczenie takich pacjentów można rozważyć jedynie wtedy, gdy istnieje wysokie ryzyko szybkiej konwersji w pewne SM. Dotyczy to zatem chorych, u których wykluczono inny niż SM proces chorobowy, u których CIS ma typowy obraz kliniczny, w MR stwierdza się typowe ogniska demielinizacji spełniające kryteria rozsiania w przestrzeni, a w płynie mózgowo-rdzeniowym wykazano obecność oligoklonalnych prążków IgG przy ich braku w surowicy lub podwyższony indeks IgG. Bardzo istotny czynnik wskazujący na możliwość szybkiej konwersji stanowi liczba zmian T2 w MR mózgu. Ryzyko konwersji jest bardzo wysokie u pacjentów z więcej niż dziewięcioma zmianami w T2. U pacjentów, którzy nie są w grupie ryzyka szybkiej konwersji, zazwyczaj wykonywany jest kontrolny MR. Chory kwalifikuje się do leczenia, jeśli stwierdzi się u niego nowe ogniska w T2 lub wzmacniające się po gadolinie.3-5 Leki wykorzystywane w leczeniu CIS przedstawiono w tabeli 1.

Leczenie postaci RRMS

W takim przebiegu choroby obowiązuje kilka głównych zasad terapii.3,4,6 Po pierwsze, leczenie immunomodulujące należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej u osób z pewnym rozpoznaniem RRMS. Po drugie, leczenie włącza się u pacjentów z aktywną postacią choroby, czyli u tych, u których w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpił rzut choroby. Jeśli rzuty nie wystąpiły, także można rozważyć rozpoczęcie leczenia, pod warunkiem że z porównania poprzedniego i aktualnego badania MR wynika, że pojawiła się nowa zmiana w sekwencji T2 lub gdy zmiana wzmacnia się po podaniu środka kontrastowego. Po trzecie, sposób leczenia i wybór preparatu zależą od obrazu klinicznego i aktywności choroby. Wreszcie po czwarte, aktualnie w terapii RRMS stosuje się leczenie eskalacyjne lub leczenie indukcyjne.

Small 17375

Rycina 1. Schemat leczenia eskalacyjnego postaci RRMS