Natalizumab jest lekiem najczęściej stosowanym wśród chorych z wysoką aktywnością SM. W badaniu Vukusic i wsp. podkreślono trudności w planowaniu ciąży w tej grupie pacjentek, wskazując na wzrost rocznego wskaźnika rzutów z 0,4 ±0,6 podczas leczenia natalizumabem do 1,8 ±0,7 w okresie od odstawienia leku do zapłodnienia. W grupie tej, liczącej 6 kobiet, obserwowano również zwiększoną aktywność choroby w trakcie ciąży. Z tego powodu zadecydowano o szybkim włączeniu leku po porodzie (średnio po 7,8 dnia) i uzyskano całkowite ustąpienie rzutów choroby u 5 pacjentek w okresie obserwacji wynoszącym 14,2 ±9,1 miesiąca. Tym samym potwierdzono, że włączenie natalizumabu bezpośrednio po porodzie wpływa korzystnie na kliniczną oraz radiologiczną aktywność choroby; nie wykazano opóźnienia w rozpoczęciu działania leku, obserwowanego zarówno w przypadku interferonu β, jak i octanu glatyrameru.⁵

Z kolei badanie przeprowadzone przez Haghikię i wsp. wskazywało na możliwość zastosowania natalizumabu w czasie ciąży u kobiet z wysoką aktywnością choroby. W opracowaniu tym ekspozycja na lek w III trymestrze ciąży wiązała się jednak z wystąpieniem powikłań hematologicznych w przypadku 10 na 13 ocenianych ciąż, co potwierdziło wcześniejsze doniesienia i jednocześnie ograniczyło bezpieczeństwo stosowania natalizumabu w ciąży.⁴²

Fingolimod

Fingolimod również zakwalifikowano do kategorii C w klasyfikacji FDA. W badaniu oceniono wpływ wewnątrzmacicznej ekspozycji na lek w I trymestrze ciąży. Z łącznej liczby 89 ciąż kompletne informacje uzyskano jedynie w przypadku 61. W grupie tej ostatecznie stwierdzono 28 żywych urodzeń, 9 samoistnych poronień i aż 24 przypadki dobrowolnego usunięcia ciąży, co znacząco ograniczyło możliwość pełnej oceny badania. Wady wrodzone stwierdzono łącznie u 5 płodów. W podsumowaniu badania autorzy zwrócili uwagę na przeciwwskazania do przyjmowania leku przez kobiety w wieku rozrodczym.⁴³ Dostępne dane wskazują również na konieczność stosowania antykoncepcji przez okres 2 miesięcy od zakończenia przyjmowania fingolimodu i rozpoczęcie starań o poczęcie dziecka po tym czasie.³⁸

Teryflunomid

Teryflunomid jako jedyny lek immunomodulacyjny został zakwalifikowany do kategorii X w klasyfikacji FDA, co było konsekwencją wykazania jego teratogennego działania w badaniach na zwierzętach. Lek jest bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet planujących macierzyństwo. Po zakończeniu terapii tym preparatem konieczne jest stosowanie antykoncepcji, dopóki jego stężenie w surowicy wynosi >0,2 mg/l. W przypadku potwierdzenia ciąży przy wyższym stężeniu teryflunomidu w surowicy lub podczas jego przyjmowania trzeba wdrożyć metody przyspieszonej eliminacji.³⁸ Dostępne dane dotyczące konsekwencji wewnątrzmacicznej ekspozycji ludzkich płodów na lek są ograniczone, choć nie wskazują na jego teratogenność.⁴⁴

Fumaran dimetylu

Fumaran dimetylu zakwalifikowano do kategorii C w klasyfikacji FDA. Dane oceniające wpływ wewnątrzmacicznej ekspozycji ludzkich płodów na lek są ograniczone odpowiednio do 39 i 28 ciąż. Grupy te różniły się znacząco pod względem odsetka samoistnych poronień (8% vs 46%).⁴⁵ Z tego powodu zaleca się, aby kobiety z SM planujące ciążę unikały fumaranu dimetylu.

Alemtuzumab

Alemtuzumab, będący przeciwciałem monoklonalnym IgG1, także zakwalifikowano do kategorii C w klasyfikacji FDA. Dane dotyczące ekspozycji na lek w czasie ciąży są ograniczone i nie wskazują na zwiększone ryzyko samoistnych poronień lub urodzenia martwego dziecka.⁴⁶ Z powodu długiego okresu półtrwania leku zaleca się zajście w ciążę po 4 miesiącach od zakończenia leczenia, a w przypadku potwierdzenia ciąży po podaniu pierwszej dawki bezpieczne wznowienie terapii jest możliwe dopiero po porodzie.³⁸

Mitoksantron

Mitoksantron jest antybiotykiem antracyklinowym należącym do kategorii D w klasyfikacji FDA. Z uwagi na mechanizm działania (inhibicja topoizomerazy II) ma toksyczny wpływ na kwas deoksyrybonukleinowy. Z tego powodu kobietom z SM zaleca się planowanie ciąży dopiero po 6 miesiącach od zakończenia leczenia.³⁸ Mitoksantron jest jedynym lekiem modyfikującym przebieg SM, który wpływa na płodność leczonych nim kobiet i mężczyzn.

Dane dotyczące wpływu wewnątrzmacicznej ekspozycji ludzkich płodów na lek są ograniczone do opisów pojedynczych przypadków. W jednym opracowaniu odnotowano niższą masę i długość urodzeniową dziecka, ale bez dowodów na istnienie wad wrodzonych pomimo ekspozycji na lek w czasie całej ciąży.⁴⁷ W drugim doniesieniu stwierdzono zespół Pierre’a Robina u noworodka matki, która była leczona mitoksantronem w okresie okołokoncepcyjnym.⁴⁸

Okres poporodowy

Karmienie piersią wpływa korzystnie na aktywność SM u kobiet w okresie poporodowym, choć jego działanie na przebieg choroby jest niewielkie. Szczególnie wyraźnie te pozytywne efekty widać w przypadku niestosowania innych form dokarmiania dzieci. Z tego powodu rekomenduje się wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4-6 miesięcy po porodzie przez kobiety, które nie zdecydowały się na wznowienie leczenia immunomodulacyjnego.¹⁸ Ochronny wpływ karmienia piersią na przebieg SM wynika prawdopodobnie z podwyższonego stężenia prolaktyny, która zwiększała zdolność remielinizacji w badaniach eksperymentalnych.⁴⁹

Tabela 2. Profil bezpieczeństwa leków modyfikujących przebieg SM w czasie laktacji

Kobietom karmiącym nie zaleca się stosowania żadnego z dostępnych leków modyfikujących przebieg SM. Wznowienie karmienia piersią powinno nastąpić po 4 miesiącach od zaprzestania leczenia alemtuzumabem i po 28 dniach od zakończenia leczenia mitoksantronem.³⁸ W tabeli 2 przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat profilu bezpieczeństwa leków modyfikujących przebieg SM w czasie laktacji. W przypadku wysokiej poporodowej aktywności choroby należy zakończyć karmienie piersią i wdrożyć leczenie immunomodulacyjne. Z uwagi na szybki początek działania i wysoką skuteczność w redukcji aktywności SM warto rozważyć w tym wskazaniu także natalizumab.⁴²

Podsumowanie

Ciążę należy traktować jako stan fizjologiczny modyfikujący przebieg SM. Kobiety z rozpoznanym SM planujące macierzyństwo powinny unikać leków o udowodnionym działaniu teratogennym. W przypadku pacjentek z wysoką aktywnością choroby leczenie immunomodulacyjne powinno być prowadzone do momentu uzyskania pozytywnego wyniku testu ciążowego. Najkorzystniejszy profil bezpieczeństwa wykazuje w tym okresie octan glatyrameru, choć dopuszcza się również możliwość podawania preparatów interferonu β. Pojedyncze doniesienia wskazują na możliwość bezpiecznego kontynuowania leczenia natalizumabem do momentu potwierdzenia ciąży w grupie kobiet już leczonych. W wybranych przypadkach pacjentek z wysoką aktywnością choroby dopuszczalne jest przyjmowanie octanu glatyrameru w czasie ciąży.

Po porodzie nie zaleca się jednoczesnego karmienia piersią oraz stosowania leków immunomodulacyjnych. W przypadku wysokiej poporodowej aktywności choroby rekomenduje się zaprzestanie karmienia piersią i wdrożenie leczenia immunomodulacyjnego. Z uwagi na szybki początek działania warto rozważyć w tym wskazaniu terapię natalizumabem u wybranych kobiet.