dr hab. n. med. Marta Banach

Neuropatia obwodowa indukowana chemioterapią stanowi od lat poważny problem w onkologii. Wystąpienie tego powikłania wiąże się z koniecznością redukcji dawki leku, a nawet zakończenia leczenia systemowego, co z kolei przekłada się na mniejszą skuteczność terapii, ponadto znacząco pogarsza jakość życia chorego na raka.

Wprowadzenie

Neuropatia obwodowa wywołana chemioterapią powoduje najczęściej symetryczne objawy czuciowe, takie jak drętwienie, mrowienie, parestezje, dyzestezje oraz ból zlokalizowany w dystalnych częściach palców dłoni i stóp. Może wywołać osłabienie mięśniowe, dysfunkcję układu autonomicznego, a nawet uszkodzenie nerwów czaszkowych.

Neuropatia obwodowa wywołana chemioterapią może prowadzić do utraty możliwości wykonywania ruchów precyzyjnych, a w konsekwencji nawet do kalectwa i istotnego pogorszenia jakości życia.¹ Objawy ustępują całkowicie lub ich nasilenie zmniejsza się w miarę upływu czasu. U ok. 30% pacjentów objawy utrzymują się jednak po 6 miesiącach od zakończenia leczenia systemowego,² szczególnie po leczeniu taksanami i pochodnymi platyny, zaś odwracalność neurotoksyczności jest dyskusyjna.¹ Według danych z piśmiennictwa częstość występowania neuropatii indukowanej chemioterapią wynosi ok. 38% (ponad 90% u chorych leczonych oksaliplatyną).¹ Wprawdzie obraz kliniczny neuropatii indukowanej chemioterapią jest taki sam bez względu na rodzaj stosowanego leku wywołującego to powikłanie, jednak mechanizmy powstawania neurotoksyczności są inne. Najczęstszymi wymienianymi czynnikami ryzyka powstawania neuropatii indukowanej chemioterapią są czynniki genetyczne, występowanie neuropatii przed rozpoczęciem leczenia, palenie tytoniu, nieprawidłowe wartości klirensu kreatyniny, dawka kumulacyjna leku, czas trwania leczenia.^1,2

Tabela 1. Charakterystyka neuropatii obwodowej wywołanej przez leki najczęściej stosowane w onkologii

Charakterystyka neuropatii obwodowej wywołanej przez leki najczęściej stosowane w onkologii została przedstawiona w tabeli 1.

Onkologiczna ocena neurotoksyczności

Ciężkość, czyli nasilenie, neurotoksyczności indukowanej chemioterapią jest oceniana za pomocą skali od 1 do 5, definiowanej według National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE). Skala ta jest regularnie uaktualniana – ostatnia aktualizacja pochodzi z listopada 2017 roku. W onkologii każdy objaw związany z danym narządem czy układem ma swoją definicję precyzującą dany symptom i jest poddany 5-stopniowej ocenie, według której stopień G1-G2 (grade) oznacza miernie nasilony objaw, G3-G4 wskazuje, że nasilenie objawu wymaga od prowadzącego leczenie onkologa przerwy w leczeniu lub redukcji dawki leku, G5 oznacza zaś zgon z powodu powikłania.

Tabela 2. Nasilenie objawów związanych z obwodową neuropatią indukowaną chemioterapią wg kryteriów NCI CTCAE (wersja 5)

Tabela 3. Charakterystyka zmian elektrofizjologicznych dla wybranych typów polineuropatii w przebiegu chemioterapii

Tabela 4. Leki stosowane w onkologii, wywołujące obwodową neuropatię

Tabela 5. Profil toksyczności winkrystyny⁴

Nasilenie objawów związanych z obwodową neuropatią indukowaną chemioterapią według kryteriów NCI CTCAE przedstawiono w tabeli 2.

Diagnostyka elektrofizjologiczna

Badanie elektrofizjologiczne (EMG) pozwala na ocenę typu i rozległości uszkodzenia obwodowego układu nerwowego oraz śledzenie dynamiki zmian, co z kolei umożliwia odpowiednie zmodyfikowanie leczenia, by ograniczyć dalszy rozwój powikłań.³

Charakterystykę zmian elektrofizjologicznych dla wybranych typów polineuropatii w przebiegu chemioterapii przedstawiono w tabeli 3.

W neuropatii pierwotnie aksonalnej, która jest najczęstszą formą uszkodzenia w przebiegu chemioterapii, w zapisie EMG dominują początkowo fibrylacje i dodatnie fale ostre oraz zubożony zapis wysiłkowy. Natomiast w późniejszym okresie występują cechy reinerwacji: przedłużenie czasu trwania, wzrost amplitudy potencjałów jednostek ruchowych i odsetka potencjałów wielofazowych. Warto dodać, że duże znaczenie diagnostyczne mają badanie ilościowe czucia – Quantitative Sensory Testing (QST) – oraz biopsja skóry w celu oceny i potwierdzenia selektywnego uszkodzenia włókien cienkich odpowiedzialnych za czucie dotyku, bólu i temperatury.³