lek. Asta Zielińska

prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat

Padaczka, będąc jedną z najczęściej występujących chorób neurologicznych, stanowi istotny problem społeczno-ekonomiczny. Lekooporna padaczka wpływa negatywnie na prawidłowe funkcjonowanie fizyczne, psychiczne i społeczne, a leczenie neurochirurgiczne może przynieść ulgę znacznemu odsetkowi chorych. Ocenia się, że z powodu padaczki cierpi około 1% populacji. Zgodnie z zaproponowaną w 2014 r. przez grupę roboczą International League Against Epilepsy (ILAE) do klasycznej definicji padaczki (stwierdzenie w odstępie 24 godzin przynajmniej dwóch nieprowokowanych napadów) włączono dodatkowe kryteria: rozpoznanie zespołu padaczkowego lub wystąpienie jednego niesprowokowanego napadu przy istniejącym ryzyku (przynajmniej 60%) wystąpienia nawrotu. Korelacja morfologicznych zmian w mózgowiu stwierdzanych w badaniach neuroobrazowych i nieprawidłowy zapis EEG ułatwiają ustalenie adekwatnego rozpoznania (przy wykluczeniu czynników prowokujących).

Padaczka ma istotny wpływ na jakość życia chorych (możliwość prowadzenia pojazdów, wykonywania określonych zawodów, stygmatyzacja kulturowa i społeczna, inwalidztwo, działania niepożądane związane z terapią, utrudniona edukacja i rozwój zawodowy, wypadki i urazy wtórne do napadów), dlatego głównym celem jej leczenia jest poprawa tej jakości poprzez wyeliminowanie napadów lub zredukowanie ich częstości. Leczenie nie powinno prowadzić do wystąpienia istotnych objawów niepożądanych. Terapia padaczki rozpoczyna się od odpowiednio dobranego leku w monoterapii, następnie w terapii dodanej¹. Minimalny czas remisji napadów to 12 miesięcy lub 3-krotność odstępu między napadami w okresie przed rozpoczęciem leczenia (stosując oba kryteria, należy wybrać dłuższy czas), przy czym można uznać, że padaczka została wyleczona (w zależności od zespołu i wieku pacjenta), jeżeli w obserwacji dziesięcioletniej nie stwierdzano napadów padaczkowych z co najmniej pięcioletnim okresem nieprzyjmowania leków przeciwpadaczkowych.

U ponad 30% pacjentów farmakoterapia nie pozwala na uzyskanie kontroli napadów padaczkowych. Padaczka lekooporna jest rozpoznawana, gdy dwie kolejne próby prowadzenia dobrze tolerowanej i właściwej farmakoterapii (monoterapia lub terapia dodana) nie przyniosły efektu terapeutycznego (trwałej i pełnej kontroli napadów). Zjawisko lekooporności u konkretnego pacjenta może mieć charakter dynamiczny i zależny od ewolucji choroby (np. w guzach mózgu, malformacjach naczyniowych)^2-4. Patomechanizm oporności na leczenie jest uzasadniany niemożnością przeniknięcia leku przez barierę krew–mózg i zmniejszoną wrażliwością receptorów mózgowych na leki³. Największy odsetek lekooporności stwierdzany jest wśród chorych z napadami częściowymi (72%) oraz u pacjentów z zespołem Lennoxa-Gastauta⁵.

Elementem mającym wpływ na rozpoczęcie procesu kwalifikującego do leczenia chirurgicznego padaczki jest stopień nasilenia objawów, które wpływają na funkcjonowanie fizyczne, psychiczne i społeczne⁵.

Zdefiniowano zespoły padaczkowe, których leczenie operacyjne przynosi dobre efekty, a całkowite ustąpienie napadów obserwuje się nawet u 80% operowanych chorych, i są to:

• padaczka przyśrodkowej części płata skroniowego (MTLE – mesial temporal lobe epilepsy) – wyładowania padaczkowe rozpoczynają się w okolicy hipokampu, w przyśrodkowej części płata skroniowego; w MR można zidentyfikować stwardnienie hipokampu
• padaczka bocznej części skroni (LTLE – lateral temporal lobe epilepsy) – rzadsza niż MTLE (10% chorych z padaczką skroniową); w MR często można zidentyfikować zmiany strukturalne płata skroniowego
• padaczka ogniskowa związana ze zmianami morfologicznymi mózgowia – na przykład łagodne guzy glejowe, dysplazja kory, malformacje naczyniowe⁵.

Efektywność leczenia chirurgicznego padaczki lekoopornej jest oceniana za pomocą czterostopniowej skali Engela. Brak napadów jest wynikiem określanym jako bardzo dobry, pojedyncze, łagodniejsze napady pojawiające się w ciągu roku to wynik dobry, redukcja częstości napadów o połowę lub napady łagodniejsze niż przed zabiegiem uznaje się za wynik mierny, za zły efekt leczenia uważa się brak poprawy lub jedynie nieznaczne zmniejszenie częstości napadów⁶. Dzięki leczeniu operacyjnemu efekt dobry lub bardzo dobry udaje się uzyskać u 70-80% odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów¹.

Diagnostyka i kwalifikacja przedoperacyjna

Ogólny schemat diagnostyki przedoperacyjnej został określony, jednak poszczególne elementy zestawu testów różnią się między ośrodkami. Warunkiem mającym największy wpływ na skuteczność leczenia jest prawidłowo ustalone rozpoznanie samej padaczki oraz jej lekooporności przez wyspecjalizowane ośrodki epileptologiczne. Udokumentowanie samego napadu padaczkowego powinno być podstawowym elementem. Bardzo ważną składową kwalifikacji przedoperacyjnej jest precyzyjne zlokalizowanie i określenie ogniska padaczkorodnego. Przy obecności zmian morfologicznych mózgowia niezbędne jest stwierdzenie korelacji między zobrazowanymi zmianami a lokalizacją ogniska padaczkorodnego zidentyfikowanego neurofizjologicznie⁴.

Neuroobrazowanie

Badaniem z wyboru podczas diagnostyki padaczki jest MR zgodny z przeznaczonymi do tego protokołami. Badanie TK powinno być wykonywane jako uzupełniające, w stanach nagłych oraz u chorych, u których nie można wykonać MR. U 20-40% chorych z padaczką w badaniach obrazowych można zidentyfikować patologię będącą przyczyną obserwowanych napadów. Identyfikacja morfologicznej przyczyny może wiązać się z lekoopornością padaczki i być argumentem przemawiającym za leczeniem operacyjnym. Obecność malformacji naczyniowych wymaga rozszerzenia panelu badań o angio-MR, angio-TK lub angiografię subtrakcyjną (DSA – digital subtraction angiography). Czynnościowy MR (fMRI – functional MRI) pozwala na identyfikację rejonów elokwentnych mózgowia (związanych z ruchem, mową). Badania radioizotopowe (PET – positron emission tomography i SPECT – single-photon emission computed tomography) stanowią istotny element diagnostyki przedoperacyjnej. PET (z ¹⁸F-fluorodeoksyglukozą) pozwala na ocenę metabolizmu mózgowia. Badanie powinno być wykonane w padaczce skroniowej i innych postaciach padaczek ogniskowych w okresie między napadami. Ze względu na krótki czas połowiczego rozpadu radioizotopu przeprowadzenie badania PET w trakcie napadu jest bardzo trudne (w śródnapadowej PET może być stwierdzany hipometabolizm glukozy w ognisku padaczkorodnym, szczególnie w padaczce skroniowej). Czas połowiczego rozpadu znacznika stosowanego w SPECT to kilka godzin, co pozwala na przeprowadzenie badania w trakcie napadu. W SPECT stwierdzane jest zjawisko czynnościowej hiperperfuzji lub hipoperfuzji ogniska padaczkorodnego w trakcie napadu^1,3,7.

Badania neurofizjologiczne

Elektroencefalografia jest podstawowym narzędziem monitorującym czynność bioelektryczną mózgu, które pozwala na zdefiniowanie typu padaczki i wykluczenie psychogennych zespołów rzekomopadaczkowych (PNES – psychogenic non-epileptic seizures). Pojedyncze badanie EEG pozwala na identyfikację wyładowań typowych dla padaczki jedynie u 30% chorych, przy powtarzaniu badania odsetek ten wzrasta do 75%. Czułość EEG zwiększa się, gdy badanie jest przeprowadzone po napadzie padaczkowym lub w czasie snu oraz po deprywacji snu (wideo-EEG).

Proces oceny neurofizjologicznej można podzielić na trzy etapy. W badaniu wstępnym, nieinwazyjnym przeprowadzane jest długoterminowe wideo-EEG (co najmniej 32-kanałowa). Celem badania jest zarejestrowanie elektrofizjologicznie i klinicznie monomorficznych napadów padaczkowych, co może pozwolić na jednoznaczną identyfikację ogniska padaczkorodnego w napadach częściowo złożonych i wtórnie uogólnionych. Natomiast śródnapadowy zapis EEG w napadach częściowych (z aurą) w większości przypadków nie pozwala na wskazanie ogniska padaczkorodnego. Zmiany międzynapadowe w określonych rejonach mózgowia (fale ostre, zespoły iglica–fala wolna [ED – epileptiform discharges]) mogą wskazywać położenie ogniska padaczkorodnego, jednak brak ED nie wyklucza rozpoznania padaczki ogniskowej. U pacjentów z MTLE zwykle ED jest stwierdzane w przedniej i środkowej części płata skroniowego. Dwuskroniowe ED nie są typowe dla padaczki skroniowej, a ich obecność jest negatywnym czynnikiem rokowniczym dla leczenia operacyjnego. W kolejnym, inwazyjnym etapie diagnostyki wykorzystywane są elektrody głębinowe i/lub elektrody korowe paskowe bądź płytkowe do prowadzenia inwazyjnej EEG (i-EEG). Celem i-EEG jest próba precyzyjnej identyfikacji ogniska padaczkorodnego w stosunku do obszarów elokwentnych mózgowia. Inwazyjne badanie EEG może być wykonane po wcześniejszej identyfikacji z wykorzystaniem wideo-EEG, czyli ogólniejszej metody lokalizacji ogniska padaczkorodnego. Padaczka przyśrodkowej części płata skroniowego nie wymaga i-EEG, natomiast niezbędne jest przeprowadzenie badania inwazyjnego w przypadku lokalizacji pozaskroniowej ogniska padaczkorodnego, szczególnie przy braku zmian morfologicznych w badaniach obrazowych. Do i-EEG wykorzystywane są elektrody głębinowe 4-12-kontaktowe (odstęp 5-10 mm) wprowadzane do hipokampu, ciała migdałowatego lub zakrętu obręczy z wykorzystaniem techniki stereotaktycznej. Ograniczeniem zapisu z elektrod głębinowych może być trudność identyfikacji przestrzennej ogniska padaczkorodnego (nie można zweryfikować, czy zarejestrowana nieprawidłowa aktywność rozpoczęła się w miejscu, gdzie została wprowadzona elektroda). Elektrody płytkowe lub paskowe, zatopione w tworzywie sztucznym są wprowadzane i umieszczane na korze mózgu drogą kraniotomii i durotomii (wyjątkowo stosowane są elektrody zewnątrzoponowe). Ostatnim, trzecim etapem oceny neurofizjologicznej jest śródoperacyjna elektrokortykografia (ECoG – electrocorticography) przeprowadzana w czasie operacji dla precyzyjnego określenia zakresu resekcji^7,8.

Relatywnie nowym narzędziem stosowanym w diagnostyce przedoperacyjnej jest magnetoencefalograf (MEG). Wykorzystując pole magnetyczne, pozwala on na identyfikację ogniska padaczkorodnego u pacjentów z prawidłowym wynikiem EEG. Zsynchronizowane neurony indukują słabe pole magnetyczne, które zostaje odbierane przez wysokoczułe mierniki umieszczone w pobliżu czaszki badanego¹. Magnetoencefalograf pozwala na czynnościową identyfikację okolic elokwentnych mózgowia. Wykazuje dość wysoką czułość w określaniu ogniska padaczkowego zarówno skroniowego, jak i pozaskroniowego, zwłaszcza w fazie śródnapadowej⁹.