dr n. med. Sebastian Szajkowski

dr n. med. Michał Dwornik

dr n. o kult. fiz. Jarosław Pasek

Leczenie jatrogennych uszkodzeń nerwu twarzowego stanowi duże wyzwanie dla lekarzy i fizjoterapeutów. Niezmiernie ważne jest zmniejszenie ryzyka śródoperacyjnego uszkodzenia nerwu. W przypadku wystąpienia objawów klinicznych uszkodzenia kluczowe jest niezwłoczne podjęcie decyzji o sposobie dalszego leczenia. Stosuje się m.in. wybrane zabiegi fizykalne, kinezyterapię i terapię manualną. Chociaż wyniki leczenia usprawniającego funkcję nerwu twarzowego są obiecujące, z przeglądu piśmiennictwa wynika potrzeba prowadzenia badań w celu opracowania właściwych protokołów postępowania.

Porażenie lub przejściowy niedowład nerwu twarzowego jest powodem wystąpienia deficytów funkcjonalnych. Schorzenia te stanowią poważne zagrożenie dla gałki ocznej, a widoczna asymetria twarzy utrudnia komunikację i kontakty społeczne. Znacząco pogarsza to jakość życia chorych (QoL – quality of life). Do objawów klinicznych porażenia nerwu twarzowego należą:

• rozwarcie szpary powiekowej
• wygładzenie czoła i fałdu nosowo-wargowego
• opadnięcie kąta ust
• brak odruchu rogówkowego
• łzawienie.

Prognozowanie powrotu funkcji nerwu uzależnione jest od przyczyny uszkodzenia. Urazowe i jatrogenne uszkodzenia rokują gorzej. Mniejsza jest szansa na pełne wyzdrowienie. Częstość występowania śródoperacyjnego uszkodzenia nerwu twarzowego różni się w zależności od rodzaju zabiegu.

Retrospektywną analizą objęto materiał własny dotyczący 102 przypadków jatrogennego uszkodzenia nerwu twarzowego. Zabiegi chirurgiczne w obrębie twarzoczaszki stanowiły 40% przyczyn urazów (najczęściej endoprotezoplastyka stawu skroniowo-żuchwowego), głowy i szyi 25% (zazwyczaj parotidektomia), zabiegi laryngologiczne 17% (z reguły tympanomastoidektomia) oraz zabiegi kosmetyczne 11% (najczęściej rytidektomia). Uszkodzenie w większości przypadków dotyczyło głównego pnia nerwu, następnie gałęzi brzeżnej żuchwy i gałęzi skroniowej. Podczas operacji nerw twarzowy mógł zostać uszkodzony w wyniku kompresji lub przecięcia. Z ryzykiem jatrogennego uszkodzenia nerwu twarzowego wiążą się zabiegi usunięcia guza ślinianki przyusznej. Wykazano korelację między guzem wielkości >4 cm zlokalizowanym w płacie głębokim ślinianki a większym ryzykiem powikłań po parotidektomii¹.

Do jatrogennych uszkodzeń nerwu twarzowego dochodzi także podczas zabiegów przeprowadzanych w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Różnego stopnia niedowład nerwu twarzowego występuje u 20-70% pacjentów operowanych z powodu osłoniaka nerwu przedsionkowego i 10-40% po zabiegach z powodu oponiaków okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Śródoperacyjne uszkodzenie nerwów czaszkowych najczęściej spowodowane jest traumatyzacją naczyń tętniczych i żylnych. Czynnikiem zwiększającym ryzyko uszkodzenia nerwu w trakcie operacji jest wielkość guza².

Fundamentalne znaczenie dla ostatecznych wyników leczenia ma doświadczenie chirurga. Technika usuwania guza jest czynnikiem istotniejszym niż sposób dojścia operacyjnego. Ochrona nerwu twarzowego zaczyna się już w trakcie zabiegu chirurgicznego. Wprowadzenie śródoperacyjnego monitorowania funkcji nerwu twarzowego minimalizuje ryzyko uszkodzenia. Do wystąpienia dysfunkcji nerwu przyczyniają się pooperacyjne zwłóknienia i zrosty będące powikłaniem gojenia się tkanek. Szybkość regeneracji nerwów obwodowych u człowieka wynosi ok. 1 mm dziennie. Regeneracja i skuteczna reinerwacja zależą od prawidłowego przebiegu trzech kolejnych faz: początkowego opóźnienia regeneracji, odrostu włókien nerwowych w kierunku od ciała komórki nerwowej oraz okresu niezbędnego do wytworzenia prawidłowo funkcjonującego połączenia między zakończeniem włókien nerwowych a efektorem. Dlatego istotne jest rozpoczęcie rehabilitacji niezwłocznie po zabiegu w celu stymulacji regeneracji włókien nerwowych i przeciwdziałania zanikom mięśni.

Tabela 1. Objawy kliniczne uszkodzenia nerwu VII wg skali House’a-Brackmanna (H-B)³

Podczas kwalifikacji do rehabilitacji i w jej trakcie należy w sposób obiektywny ocenić stopień porażenia i postęp regeneracji nerwu. Standardem oceny klinicznej pacjentów jest skala House’a-Brackmanna (tab. 1)³. Uzupełnieniem są badania elektrofizjologiczne: elektroneurografia (ENG) i elektromiografia (EMG). Wiarygodne narzędzia badawcze pozwalają na prawidłowe wdrożenie leczenia przeprowadzanego zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM – evidence based medicine). Wskazaniem do operacji naprawczej po jatrogennym uszkodzeniu nerwu jest 90% utrata funkcji nerwu i postępująca degeneracja potwierdzona w badaniu elektrofizjologicznym. Jeśli w EMG obserwuje się całkowite odnerwienie, to w ciągu pierwszych 2 tygodni, maksymalnie 2-3 miesięcy od porażenia, należy rozważyć powtórne leczenie chirurgiczne – dekompresję lub zszycie nerwu, a następnie pozabiegową rehabilitację⁴.

Zabiegi fizykalne stosowane w leczeniu jatrogennych uszkodzeń nerwu twarzowego

Laseroterapia nisko- i wysokoenergetyczna

Laseroterapia niskoenergetyczna (LLLT – low level laser therapy) wykorzystywana w leczeniu porażeń nerwu twarzowego stymuluje regenerację włókien nerwowych. Stymulacji metodą kontaktową lub tzw. metodą przemiatania poddawane są miejsce wyjścia nerwu twarzowego z otworu rylcowo-sutkowego i poszczególne odgałęzienia nerwu twarzowego. Najczęściej wykorzystuje się laser podczerwony (Infra Red [IR]) o długości fali 850 nm w celu głębszej penetracji tkanek. Wiązka pochłaniana jest przez tkanki na głębokość do 1 cm (ok. 85% energii). Najczęściej stosowane parametry to: moc 50-500 mW, częstotliwość 3000 Hz, dawka 0,1-3 J/cm²). Łączny czas zabiegu wynosi 5-7 minut.

W ostatnich latach występuje również trend łączenia metod medycyny fizykalnej, dzięki któremu można osiągnąć zwiększenie możliwości wykorzystania laseroterapii wraz ze zmiennym polem magnetycznym niskiej częstotliwości w postaci zabiegów magnetolaseroterapii. Jednoczesne zastosowanie tych dwóch czynników fizykalnych ma działanie synergistyczne, a nawet hiperaddycyjne. Główne efekty biologiczne tej terapii to przede wszystkim działanie przeciwbólowe (związane ze zwiększeniem wydzielania endogennych opiatów z grupy β – endorfin), przeciwzapalne i regeneracyjne. Terapię stosuje się w serii powtarzalnych zabiegów o czasie trwania od kilku do kilkunastu minut (zwykle 3-12)⁵.

W celu biostymulacji stosuje się także lasery wysokoenergetyczne (HILT – high intensity laser therapy). W tym przypadku działanie regeneracyjne polega na intensyfikacji metabolizmu komórkowego, wzmożeniu mikrocyrkulacji żylnej i limfatycznej. Stosuje się dawkę promieniowania wynoszącą 60 J/cm² i moc 3W. Łączna energia dostarczona w trakcie jednego zabiegu to 1500 J. Czas jego trwania wynosi 8 minut⁶.