• I – intensywną, stosowaną w celu maksymalnej redukcji obrzęku, wykorzystującą manualny drenaż limfatyczny, ćwiczenia i pozycje drenujące promujące odpływ chłonki
• II – utrwalającą, polegającą na wykonywaniu przez pacjenta ćwiczeń i automasażu zgodnie z zaleceniami fizjoterapeuty w celu utrzymania uzyskanych efektów.

Równolegle prowadzone ćwiczenia czynne wspomagają przesiąkanie płynu z przestrzeni międzykomórkowej do kapilar limfatycznych. Ćwiczenia aktywują tzw. pompę mięśniową. Usprawnia się odpływ krwi żylnej. Powtarzające się uciski naczyń limfatycznych przez pracujące mięśnie wspomagają odpływ chłonki. Ćwiczenia mięśni szyi ułatwiają odpływ chłonki z pni podobojczykowych. Ćwiczenia oddechowe torem żebrowym wspomagają wytwarzanie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, co stanowi dodatkową siłę ssącą dla naczyń żylnych i chłonnych. Bodźce mechaniczne aplikowane podczas drenażu powinny być stosowane wolno z częstotliwością 10-15 ruchów na minutę. Sesja terapeutyczna trwa ok. 30 minut. Należy unikać rozgrzewania tkanek na skutek tarcia podczas kontaktu tkanek pacjenta z ręką terapeuty¹⁴.

Uzupełnieniem terapii przeciwobrzękowej jest kinesiotaping. Odpowiedni sposób aplikacji plastra oddziałuje na skórę i tkankę podskórną wraz z blaszkami powięzi powierzchownej oraz naczyniami krwionośnymi i chłonnymi. Kierunek działania siły odkształconego i naklejonego plastra powoduje odbarczanie tkanki podskórnej przez jej uniesienie i stworzenie przestrzeni dla naczyń. Ułatwiony jest w ten sposób przepływ krwi i chłonki¹⁴.

Terapia manualna

Spośród technik terapii manualnej wykorzystywanych w leczeniu porażenia nerwu twarzowego szerokie zastosowanie znajdują neuromobilizacje. Przesuwanie względem siebie struktur otaczających tkankę nerwową, a także możliwość rozciągania i napinania samego pnia i gałęzi nerwu stwarzają warunki do powrotu funkcji poprzez eliminację kompresji tkanek otaczających i przywrócenie prawidłowego ukrwienia nerwu. Stosowane bodźce mechaniczne nie powinny rozciągać nerwu o >8% jego długości. Zbyt duża siła oddziaływania powoduje niewydolność naczyń krwionośnych zaopatrujących nerw i w rezultacie jego niedokrwienie. W pierwszym okresie leczenia przeprowadza się krótkie zabiegi (trwające kilka minut). Aplikowane bodźce mechaniczne mają dużą częstotliwość i małą amplitudę. W miarę poprawy stanu pacjenta zabiegi powinny być wydłużane do kilkunastu minut, wzrasta amplituda ruchu, a maleje częstotliwość impulsów¹⁵.

Zabiegi tzw. energii mięśniowej (MET – muscle energy technique) wykorzystują kombinację skurczów mięśni twarzy: izometrycznego, izotonicznego koncentrycznego i ekscentrycznego. W wyniku pobudzenia receptorów – wrzeciona nerwowo-mięśniowego i aparatu Goldiego – na drodze łuku odruchowego dochodzi do detonizacji mięśni, co stwarza możliwość ich efektywnego wydłużania w toku zabiegu.

Stosuje się także terapie z wykorzystaniem mechanizmu inhibicji recyprokalnej, czyli odruchowego obniżenia tonusu mięśni w wyniku aktywacji mięśni o działaniu antagonistycznym. Oddziaływanie tzw. technik nerwowo-mięśniowych (NMT – neuromuscular technique) bazuje na mechanizmie rozkurczu miofibroblastów, pobudzeniu receptorów czuciowych typu II i III oraz obniżeniu aktywności układu współczulnego. Zabieg wykonuje się wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych, oddziałując na powięź głęboką i tkankę mięśniową.

Zabiegi z zastosowaniem techniki inhibicji ischemicznej opierają się na mechanizmie wazodylatacji. W wyniku długotrwałego mechanicznego ucisku i przejściowego niedokrwienia tkanek (z wyłączeniem topografii przebiegu gałęzi nerwu) dochodzi do kompensacyjnego rozszerzenia naczyń krwionośnych i wtórnego przekrwienia. Technika inhibicji poprzecznej do przebiegu włókien mięśniowych wykorzystuje mechanizm blokowania odruchu na rozciąganie z zakończeń bukietowatych i pierścieniowo-spiralnych włókien intrafuzalnych. Hamuje aktywność komórek ruchowych α, w efekcie obniżając spoczynkowy tonus mięśniowy^16,17.

Zabiegi terapii manualnej i kinezyterapii zapobiegają rozwojowi przykurczy, zwłóknień i nierównowagi mięśniowej. Znacząco zmniejszają prawdopodobieństwo występowania patologicznych współruchów w obrębie mięśni mimicznych twarzy (nieprawidłowa regeneracja włókien nerwowych i nieefektywna reinerwacja objawiają się patologicznymi współruchami). Skutkiem niepełnej regeneracji nerwu jest także przykurcz mięśni twarzy. Obserwuje się również grymasy toniczno-kloniczne.

Ważnym uzupełnieniem postępowania fizjoterapeutycznego są zabiegi pielęgnacyjne wykonywane przez chorego, będące formą profilaktyki powikłań. Należą do nich regularne nawilżanie zabezpieczające spojówkę i rogówkę przed wysychaniem, zabezpieczenie oka okularami z filtrem UV, a także zabezpieczenie przed wiatrem i kurzem. Do zabezpieczania opadającego kącika ust wykorzystuje się odpowiednie taśmy klejące. Ważne jest zapewnienie komfortu cieplnego stwarzającego korzystne warunki do regeneracji nerwu.

Podsumowanie

Przedstawione przez autorów różnorodne metody terapii i publikacje naukowe oceniające skuteczność leczenia dowodzą, że rehabilitacja jest istotną składową leczenia po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego. To, w jakim stopniu powróci funkcja nerwu, uzależnione jest od stopnia jego uszkodzenia (tab. 2)^18,19, rodzaju zastosowanego leczenia i obciążenia chorobami współistniejącymi. Ważny jest czas wdrożenia zarówno leczenia chirurgicznego, farmakologicznego, jak i usprawniającego. Z powodu gorszych rokowań co do pełnego wyzdrowienia po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego w porównaniu z porażeniem idiopatycznym szczególnego znaczenia w procesie leczenia nabiera dobór metod rehabilitacji o w pełni udokumentowanej skuteczności. Dokonano systematycznego przeglądu piśmiennictwa²⁰ z wykorzystaniem baz danych: Ovid MEDLINE (1946-2019), Embase (1947-2019), Scopus (1823-2019), Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (2004-2019) oraz ClinicalTrials.gov (1997-2019) w celu uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy i jak rehabilitacja wpływa na poprawę wyników leczenia po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego. W przeglądzie uwzględniono 15 badań i 313 pacjentów z jatrogennym uszkodzeniem nerwu twarzowego. Przeanalizowano 4 badania randomizowane kontrolowane, 7 retrospektywnych badań kohortowych, 3 opisy przypadków, 1 prospektywne badanie kohortowe. Najczęściej do uszkodzenia nerwu twarzowego dochodziło w przebiegu parotidektomii (166 przypadków; 53%). Do najczęściej wykonywanych procedur fizjoterapeutycznych należały: masaż mięśni twarzy (196 pacjentów; 63%), ćwiczenia mięśni mimicznych z kontrolą EMG – biofeedback (9 pacjentów; 12%), elektrostymulacja porażonych mięśni (10 pacjentów; 3%).

Tabela 2. Klasyfikacje stopni uszkodzenia nerwów obwodowych według Seddona i Sunderlanda^18,19

Przedstawienie jednoznacznych wniosków dotyczących wpływu stosowanych metod fizjoterapii po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego utrudniła znaczna heterogeniczność zarówno w zakresie kryteriów oceny stopnia uszkodzenia nerwu, jak i powrotu jego funkcji. Autorzy na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzili, że metody fizjoterapeutyczne wykorzystywane w celu stymulacji powrotu funkcji nerwu twarzowego są korzystne dla pacjentów, a ich stosowanie jest w pełni bezpieczne. W innym przeglądzie piśmiennictwa²¹ zidentyfikowano łącznie 13 artykułów: 4 dotyczące randomizowanych badań kontrolnych, 2 nierandomizowanych badań kontrolnych, 1 badania kohortowego i 6 prospektywnych serii przypadków. W sumie oceniono 539 pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego. Ograniczenia metodologiczne i niejednorodność projektów badawczych uniemożliwiały porównanie skuteczności stosowanych metod usprawniania. Autorzy wskazują na brak usystematyzowanej wiedzy i zgody co do planowania i świadczenia poszczególnych rodzajów terapii. Trudno bezpośrednio wskazać, która metoda jest skuteczniejsza, czy stosować je oddzielnie, czy łączyć ze sobą. Większość prac ocenia efekty terapii łączonych, trudno zatem wyciągnąć jednoznaczne wnioski co do skuteczności i mechanizmów leczniczego wpływu stosowanych terapii.

Wnioski

1. Wyniki badań dotyczących skuteczności oddziaływania metod fizjoterapeutycznych u pacjentów po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego są obiecujące. Ich niewątpliwą zaletą jest nieinwazyjność i bezpieczeństwo pacjenta.
2. Nadal brakuje wysokiej jakości badań zakończonych wnioskami gotowymi do zastosowania w praktyce klinicznej.
3. Autorzy podkreślają potrzebę prowadzenia dalszych badań spełniających kryteria EBM w celu opracowania protokołów leczenia rehabilitacyjnego.