Termoterapia

Stosowanie miejscowych zabiegów ciepłych przez 15-30 minut na mięśnie twarzy rekomenduje się w ramach przygotowania do zabiegów elektrostymulacji (obniżenie oporu skóry) i kinezyterapii. Naświetlania lampą Sollux są wykonywane przy użyciu filtra czerwonego. Podczerwone promieniowanie krótkofalowe (760-1500 nm) wnika w tkanki na głębokość ok. 3 cm, przy czym w znacznym stopniu fale pochłaniane są na głębokości ok. 1 cm. Wytwarzane ciepło pozwala uzyskać efekt przekrwienny, prowadząc do rozszerzania naczyń krwionośnych i wspomagając regenerację porażonego nerwu⁷.

Elektrostymulacja

W celu ustalenia parametrów stymulacji elektrycznej należy przeprowadzić testy elektrodiagnostyczne badające pobudliwość nerwowo-mięśniową. Pobudliwość ocenia się na podstawie siły bodźca elektrycznego niezbędnego do pobudzenia mięśnia do skurczu. Bada się zależność między natężeniem prądu a czasem trwania impulsu. W tym celu wykreśla się tzw. krzywą i/t dla impulsów prostokątnych i trójkątnych. Następnie wyznacza się współczynnik akomodacji, który jest ważnym wskaźnikiem postępu regeneracji. Podstawą do wyznaczenia współczynnika akomodacji jest różnica w reaktywności mięśnia obserwowana podczas stosowania impulsów elektrycznych o kształcie prostokątnym i trójkątnym. Szybka zmiana natężenia w czasie w przypadku impulsów prostokątnych czyni je przydatnymi do pobudzania do skurczu mięśni zdrowych lub nieznacznie uszkodzonych. W przypadku stymulowania mięśni o zaburzonej pobudliwości konieczne byłoby używanie wyższych wartości natężenia prądu, co może być boleśnie odczuwane przez pacjenta.

Skurcz mięśnia uzyskiwany podczas stymulacji zmiennym prądem elektrycznym zależy nie tylko od natężenia i czasu trwania bodźca, ale również od szybkości uzyskiwania szczytowej wartości natężenia prądu. W przypadku impulsów trójkątnych natężenie w czasie wzrasta wolniej. Przystosowanie się do powolnego wzrostu natężenia to akomodacja. Współczynnik akomodacji określa zdolność przystosowania się mięśnia do powolnego tempa wzrostu natężenia, który następuje w przypadku stosowania impulsów trójkątnych. Stwarza to możliwość wybiórczej stymulacji mięśni odnerwionych impulsem trójkątnym, ponieważ zdrowe mięśnie adaptują się do takiego impulsu i nie reagują skurczem.

W zabiegach elektrostymulacji stosowanych w leczeniu porażenia nerwu twarzowego wykorzystuje się prąd impulsowy o przebiegu trójkątnym, czasie trwania 100-180 ms i czasie przerwy 150-900 ms. Czas zabiegu wynosi ok. 10 minut. Zabiegi wykonywane są metodą jednobiegunową. Elektrodą czynną jest katoda. Stymuluje się punkty motoryczne mięśni objętych porażeniem i okolicę przewodu słuchowego zewnętrznego. Zabiegi wykonuje się w kilkukrotnie powtarzanych seriach w czasie od kilku tygodni do 6 miesięcy⁸.

W badaniu doświadczalnym⁹ pień nerwu twarzowego u 17 szczurów linii Sprague-Dawley został zmiażdżony (aksonotmesis) dystalnie od otworu rylcowo-sutkowego, powodując skuteczne porażenie w zakresie jego unerwienia. Wykonywano zabiegi elektrostymulacji impulsami o czasie trwania 5 ms i czasie przerwy 2 ms. Natężenie prądu zwiększano do uzyskania efektu ruchowego. Czas zabiegu wynosił 10 minut. Zabiegi wykonywano codziennie. Oceniano odruch mrugania i ruchy wibrysów. Wykazano, że elektrostymulacja skraca czas regeneracji aksonów. Autorzy rekomendują elektrostymulację w leczeniu porażenia idiopatycznego i porażeń jatrogennych związanych z operacjami ucha środkowego, ślinianki przyusznej lub rejonu podstawy czaszki.

Pola magnetyczne niskiej i wysokiej częstotliwości

W przypadku porażenia nerwu twarzowego zastosowanie znajdują pola magnetyczne niskiej częstotliwości (magnetoterapia i magnetostymulacja) o wartościach indukcji 0,5-3 mT w stanie ostrym i 3-5 mT w podostrym. Stosuje się impulsy o kształcie sinusoidalnym i częstotliwości 1-5 Hz w stanie ostrym i 5-20 Hz w podostrym. Czas ekspozycji na zmienne pole magnetyczne wynosi średnio 15-30 minut. W zabiegach diatermii krótkofalowej (pola elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości) kształt impulsów jest zbliżony do prostokąta o czasie trwania 60 μs i częstotliwości 80 Hz oraz 160 Hz. W początkowym okresie dawkowanie należy rozpoczynać od dawki atermicznej.

Stosowanie zmiennych pól magnetycznych wiąże się z działaniem nasilającym metabolizm komórkowy i regenerację włókien nerwowych. Przeprowadzono badanie doświadczalne sprawdzające efektywność jednego z najnowszych osiągnięć technologicznych wśród urządzeń do magnetoterapii. Generator zmiennego przestrzennego pola magnetycznego wykorzystano do zbadania możliwości wzbudzania regeneracji w obwodowym układzie nerwowym po przecięciu nerwu kulszowego oraz leczenia bólu neuropatycznego po przecięciu nerwu piszczelowego. W obydwu przypadkach ekspozycję na zmienne pole magnetyczne rozpoczynano bezpośrednio po uszkadzającym zabiegu chirurgicznym, a efekty prowadzonej terapii oceniano w czasie 4 tygodni. W modelu zwierzęcym badania (80 szczurów linii Wistar C) wykazano, że zmienne pole magnetyczne o indukcji 150-300 µT, częstotliwości 40 Hz i sinusoidalnym kształcie impulsu najlepiej stymulowało regenerację nerwu kulszowego. Potwierdziły to przeprowadzone testy behawioralne oceniające wzorzec chodu oraz badania histologiczne i immunohistochemiczne. Stwierdzono statystycznie znamienną większą liczbę zregenerowanych neuronów czuciowych zwojów grzbietowych, a także większy odsetek wzrostu aksonów⁹. W innym badaniu z wykorzystaniem modelu zwierzęcego (64 szczury linii Wistar C) wykazano, że zmienne pola magnetyczne o indukcji 20-80 µT, częstotliwości 40 Hz i sinusoidalnym kształcie impulsu mają działanie przeciwbólowe¹⁰. Pole magnetyczne o wyższych wartościach indukcji, tj. 150-300 µT i 80-150 µT, nie wykazywało działania przeciwbólowego ani przeciwzapalnego. Zmiany morfologiczne odpowiedzialne za obserwowane efekty terapii dotyczą tworzenia się większej liczby nerwiaków i wzmożonej aktywności komórek Schwanna. Istotny wpływ mają struktury typu basket cells wokół neuronów czuciowych zwojów grzbietowych oraz ekspresja białka Fos – markera aktywności neuronalnej w obrębie blaszek I-II, III-IV oraz V-VI rogu grzbietowego rdzenia kręgowego¹¹.

Zabiegi galwanizacji i jonoforezy

W przypadku porażeń nerwu twarzowego zastosowanie znajdują także zabiegi galwanizacji katodowej wykorzystującej prąd stały i specjalne elektrody Bergoniego. Podczas przepływu prądu dochodzi do zmian pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Istotą elektrotonusu jest przemieszczanie się jonów sodu i potasu w poprzek błony, a więc zmiany polaryzacji błon komórkowych. W czasie przepływu prądu pobudliwość wzrasta w miejscu pod katodą, która ma właściwości drażniące. Powoduje to przekrwienie w miejscu jej oddziaływania. Ze względu na dużą wrażliwość tkanek okolicy twarzy stosuje się niskie wartości natężenia prądu 0,1-0,3 mA/cm² elektrody czynnej. Czas zabiegu wynosi 5-15 minut. Można także wykorzystać zabiegi jonoforezy z witaminą B₁, 1-2% chlorku wapnia oraz z hydrokortyzonem¹².

Równolegle z zabiegami z zakresu medycyny fizykalnej w leczeniu porażenia nerwu twarzowego stosuje się kinezyterapię, drenaż limfatyczny oraz terapię manualną.

Kinezyterapia

Kinezyterapia polega na systematycznym wykonywaniu ćwiczeń mięśni twarzy. Reedukacja utraconych funkcji obejmuje kontrolę świadomego angażowania wybranych mięśni. Jednocześnie dąży się do eliminowania ruchów masowych angażujących jednocześnie zbyt wiele mięśni. Sprzyja to rozwojowi synkinezji (współruchów). Są to zbędne, nieefektywne ruchy dezorganizujące wykonywaną czynność ruchową. Przykładowe ćwiczenia funkcjonalne stosowane w reedukacji nerwowo-mięśniowej po uszkodzeniu nerwu twarzowego obejmują:

• zamykanie oczu
• gwizdanie i dmuchanie
• zaciskanie warg
• uśmiechanie się z odsłonięciem zębów
• pionowe i poziome marszczenie czoła
• rozszerzanie nozdrzy.

Trudność ćwiczeń należy stopniować: od ruchów biernych, czynno-biernych poprzez ruchy wspomagane do ruchów wolnych wykonywanych samodzielnie oraz oporowanych wykonywanych w celu stymulacji propriocepcji. Do torowania czucia głębokiego używa się także metody PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation). Metoda ta wykorzystuje złożone, wielopłaszczyznowe wzorce ruchowe, które są w pełni funkcjonalne. Równolegle prowadzi się stymulację eksteroceptywną, polegającą na wykonywaniu delikatnych masaży, opukiwaniu, oklepywaniu czy szczotkowaniu skóry twarzy. Terapia ruchem powinna wykorzystywać sprzężenie zwrotne (biofeedback). Ćwiczenia wykonuje się przed lustrem, pod kontrolą wzroku oraz z użyciem EMG powierzchniowej. Daje to pacjentowi możliwość analizy ruchu twarzy w czasie rzeczywistym, sprawdzania błędów i autokorekty.

Oceniano skuteczność metody PNF u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego po zabiegu usunięcia nerwiaka nerwu słuchowego. Istotną statystycznie poprawę w zakresie powrotu funkcji mięśni mimicznych obserwowano u osób, które wcześnie po zabiegu rozpoczęły rehabilitację, w porównaniu z grupą kontrolną bez terapii metodą PNF. Autorzy zalecają rehabilitację z wykorzystaniem tej metody możliwie szybko po zabiegu, zwłaszcza u pacjentów, u których zdiagnozowano upośledzenie funkcji nerwu twarzowego w stopniu cięższym niż IV według klasyfikacji House’a-Brackmanna¹³.

Drenaż limfatyczny i kinesiotaping

Obrzęk w okolicy nerwu twarzowego po zabiegu chirurgicznym znacząco utrudnia jego regenerację w wyniku ucisku i zaburzenia ukrwienia. Celem wykonywania drenażu limfatycznego jest poprawa wydolności naczyń limfatycznych i odprowadzenie obrzęku. Podczas jego wykonywania istotne jest, aby rozpoczynać zabieg od obszarów niezajętych obrzękiem w celu udrożnienia proksymalnych węzłów i naczyń chłonnych, a kończyć wykonywany zabieg w miejscach obrzękniętych. Kompleksowa terapia udrażniająca obejmuje dwie następujące po sobie fazy: