lek. Artur Dziadkiewicz¹

mgr Małgorzata Dzienniak²

dr n. med. Ewa Narożańska³

dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek^4-6

Przez wiele dziesięcioleci uznawano, że pacjenci z chorobami neuronu ruchowego zachowują pełną sprawność poznawczą przez cały czas trwania choroby. Na podstawie wyników badań z ostatnich 20-30 lat wykazano, że chorzy z rozpoznaniem stwardnienia zanikowego bocznego (SLA – sclerosis lateralis amyotrophica; ALS – amyotrophic lateral sclerosis) mogą ujawniać deficyty poznawcze, językowe i zaburzenia zachowania, które przyczyniają się do ich niesprawności. Te dysfunkcje mogą poprzedzać wystąpienie objawów ruchowych lub dołączać się do nich na późniejszym etapie. Część chorych ma objawy typowe dla otępienia czołowo-skroniowego (FTD – frontotemporal dementia), niewielka zaś grupa cechy otępienia o innym profilu (SLA-D – SLA-dementia).

Obraz kliniczny i profile zaburzeń ruchowych w chorobie neuronu ruchowego

Różnorodność fenotypowa choroby neuronu ruchowego (MND – motor neuron disease) jest istotna i koreluje z ciężkością przebiegu choroby, tempem narastania objawów, a także wpływa na sprawność chorego i stopień jego niezależności. Zmienność fenotypu MND wyraża się wiekiem wystąpienia pierwszych objawów, stroną objawów początkowych (przy najczęstszym asymetrycznym początku), stopniem zajęcia górnego bądź dolnego motoneuronu, stopniem progresji objawów i przeżywalnością chorych¹. Z uwagi na przewagę zajęcia górnego bądź dolnego motoneuronu wyróżniamy postaci: pierwotne stwardnienie boczne (PLS – primary lateral sclerosis), w którym dominuje uszkodzenie (bądź izolowane zajęcie) górnego neuronu ruchowego; postępujący zanik mięśni (PMA – progressive muscular atrophy) z dominującym uszkodzeniem dolnego neuronu ruchowego oraz zespół, w którym współwystępują (w różnym stopniu) cechy uszkodzenia obu grup motoneuronów, określany zbiorczo jako stwardnienie zanikowe boczne. Znaczenie mają również lokalizacja anatomiczna pierwszych i dominujących objawów, jak w postępującym zespole opuszkowym (PBP – progressive bulbar palsy), asymetria objawów, jak w amiotrofii monomelicznej (MMA – monomelic amyotrophy), lub ich symetryczny rozkład, jak w zespole rąk cepowatych¹.

Diagnostyka neurologiczna i rozpoznanie MND (możliwe, prawdopodobne i pewne) następują na podstawie kryteriów El Escorial, które bazują na obrazie klinicznym i wskaźnikach neurofizjologicznych. Próbą rewizji kryteriów El Escorial są kryteria Awaji, oparte na konsensusie z 2006 r., które proponują dwie fundamentalne zmiany: zastosowanie wyniku badania elektromiograficznego (EMG) i objawów klinicznych do wykazania cech uszkodzenia dolnego motoneuronu (LMN – lower motor neuron) oraz uwzględnienie fascykulacji na równi z fibrylacjami jako markerów aktywnego odnerwienia¹. Diagnostyka zaburzeń poznawczych i otępienia w przebiegu SLA nie znajduje odzwierciedlenia w kryteriach El Escorial ani Awaji, choć te drugie wskazują na możliwość występowania zaburzeń poznawczych, bez konieczności ich obecności jako kryterium diagnostycznego². Ponadto nie ma jednoznacznych markerów biologicznych otępienia czołowo-skroniowego w przebiegu SLA mimo wielu badań i ich coraz bardziej obiecujących rezultatów. W badaniach uwzględnia się markery z krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym neurofilamenty Nf-H, białko tau i fosforylowane białko tau, TDP-43, ApoE e2 i β-amyloid¹.

Zaburzenia poznawcze i językowe w SLA

Stwardnienie zanikowe boczne jest postępującą chorobą neurozwyrodnieniową charakteryzującą się zajęciem górnego i dolnego neuronu ruchowego. Częstość występowania zaburzeń poznawczych w SLA szacuje się na 30-50%, choć w niektórych badaniach wskazuje się nawet na ponad 80%³. U pacjentów z SLA częste są deficyty wykonawcze i językowe, natomiast funkcje wzrokowo-przestrzenne i pamięć epizodyczna są dobrze zachowane przez długi czas. Wśród zaburzeń funkcji wykonawczych obserwowano różnorodne objawy, takie jak trudności z inicjowaniem czynności, z planowaniem działań wieloetapowych, elastycznością myślenia i kontrolą poznawczą. Ponadto u tych chorych często obserwuje się zaburzenia pamięci operacyjnej⁴.

Obraz kliniczny zaburzeń poznawczych różni się w zależności od postaci SLA. W PLS zaburzenia o profilu otępienia czołowo-skroniowego są częstsze, co może wiązać się z przewagą korowego patomechanizmu tego wariantu MND. W przypadku izolowanego zajęcia wyłącznie dolnego motoneuronu, jak w PMA, znacznie rzadszej postaci MND, częstość występowania zaburzeń poznawczych jest zdecydowanie mniejsza – w jednym z badań z udziałem 12 pacjentów w ogóle ich nie opisano, jednak w późniejszych badaniach wykazano odchylenia w testach badających uwagę i pamięć operacyjną oraz fluencję słowną, szacując ją (mimo niewielkiej grupy badanych) na ok. 17%. W rzadko opisywanym zespole Milla, który jest połowiczą wstępującą bądź zstępującą hemiplegią i może mieć podłoże o charakterze MND, opisywano zaburzenia poznawcze powiązane lokalizacyjnie z uszkodzoną półkulą oraz otępienie.

Komunikacja językowa w SLA ulega zaburzeniom w wyniku działania wielu czynników. Poza dyzartrią i zaburzeniami oddechowymi u wielu pacjentów obserwuje się deficyty językowe. Nie jest to jedynie pogorszenie wyników prób fluencji słownej, które wiąże się zazwyczaj z deficytem wykonawczym, ale mogą to być również zaburzenia nazywania, trudności z przetwarzaniem zdań (deficyt syntaktyczny) i znaczenia słów (deficyt semantyczny). Niekiedy też komunikacja pisemna z pacjentem staje się niemożliwa z powodu agrafii obejmującej pisanie na klawiaturze⁵. W przypadku postaci SLA z postępującą afazją najczęściej obserwuje się wariant z zaburzoną płynnością mowy, ale możliwe jest również występowanie choroby z wariantem semantycznym⁶.

Zaburzenia zachowania w SLA

Najbardziej typowym dla SLA zaburzeniem zachowania jest apatia. Mimo narastającej niesprawności depresja występuje u chorych znacznie rzadziej. W SLA mogą ujawnić się również inne zaburzenia zachowania z kryteriów diagnostycznych wariantu behawioralnego otępienia czołowo-skroniowego (bvFTD – behavioural variant of frontotemporal dementia) poza apatią. U osób z SLA mogą wystąpić m.in.: impulsywność, rozhamowanie, trudności z planowaniem działania, zaburzenia empatii, a zaburzeniom tym mogą towarzyszyć spadek krytycyzmu i brak świadomości zmiany w zakresie zachowania⁷. Co więcej, w SLA występują też zaburzenia zachowania typowe dla innych chorób neurozwyrodnieniowych, takie jak drażliwość i pobudzenie ruchowe³.

Znaczenie oceny funkcji poznawczych w SLA

Poziom i profil funkcjonowania poznawczego pacjenta z SLA może mieć znaczenie prognostyczne, ponieważ u chorych z deficytami wykonawczymi obserwuje się szybszą progresję objawów i krótszy czas przeżycia³. Ponadto stan funkcji poznawczych ma znaczenie przy podejmowaniu świadomej decyzji o sztucznej wentylacji.

Kryteria diagnostyczne zespołów klinicznych ze spektrum SLA i otępienia czołowo-skroniowego

Rozpoznanie kliniczne SLA ustala się na podstawie wyników badania neurologicznego i oceny neurofizjologicznej. Aktualne kryteria El Escorial i Awaji, pomijające objawy pozaruchowe, spotykają się niekiedy z krytyką. Niektórzy autorzy sugerują włączenie objawów neuropsychologicznych i neuropsychiatrycznych do podstawowych kryteriów diagnostycznych SLA⁸. Z drugiej strony część autorów podkreśla, że dynamika zaburzeń poznawczych w SLA jest bardzo zróżnicowana i ich progresja u pacjentów z dominującymi zaburzeniami ruchowymi jest znacznie wolniejsza niż u osób, u których nakładają się objawy SLA i FTD⁹. Najnowsza propozycja rewizji kryteriów SLA zawiera odniesienie do funkcji poznawczych wskazujące, że zaburzenia poznawcze i zaburzenia zachowania mogą występować w SLA, ale nie są niezbędne do rozpoznania choroby².