dr n. med. Kamila Żur-Wyrozumska

Opis przypadku

Siedemdziesięcioletnia pacjentka z rozpoznaną 18 lat temu chorobą Parkinsona, leczona preparatami lewodopy z benserazydem w dawce całkowitej 500 mg na dobę, ropinirolem w dawce 4 mg, amantadyną 100 mg dwa razy dziennie oraz selegiliną w dawce 5 mg raz dziennie, a także przepisanym przez internistę metoprololem w dawce 25 mg i dodatkowo – z powodu narastających zaburzeń snu – trazodonem w dawce 75 mg, zgłosiła pojawienie się realistycznych snów związanych z odgrywaniem ich treści oraz wykonywaniem gwałtownych ruchów.

Mąż chorej zgłaszał w ostatnim okresie choroby u żony bezsenność, epizody dezorientacji, splątania i agresji słownej, występujące w godzinach nocnych, pokryte niepamięcią. W wywiadzie: zakrzepica kończyny dolnej, żylaki, niedociśnienie tętnicze.

Pacjentka została przyjęta na oddział neurologii.

Podczas badania neurologicznego przy przyjęciu na oddział kobieta była przytomna, wszechstronnie zorientowana, ale jednocześnie stwierdzono: spowolnienie sakad, twarz amimiczną, rzadkie mruganie, spowolnienie psychoruchowe, obniżoną amplitudę ruchu, bardziej nasiloną w kończynach prawych, chód w przodopochyleniu, bez współruchów, propulsję, wzmożone napięcie mięśniowe osiowo, zniesione odruchy postawne. Nie obserwowano drżenia.

W drugiej dobie hospitalizacji pacjentka wypowiadała treści urojeniowe, krzyczała, była agresywna słownie. Z tego powodu do leczenia włączono kwetiapinę w dawce 25 mg na noc. Ponadto w trakcie dyżuru otrzymała łącznie 20 mg diazepamu, 20 mg klonazepamu oraz 30 mg haloperydolu. Następnego dnia wystąpiły: sztywność, wzrost temperatury ciała do 38,6°C, tachykardia, znieruchomienie, mutyzm. W wykonanej wówczas tomografii komputerowej głowy nie stwierdzono nieprawidłowości. Wynik badania RTG klatki piersiowej i badania laboratoryjne, w tym markery zapalenia, były prawidłowe. Stwierdzono wysokie stężenie kinazy kreatynowej (2112 j./l). Odstawiono leczenie neuroleptykiem, włączając wlew midazolamu 50 mg w 50 ml 0,9% NaCl w dawce 2 ml/h oraz amantadyny w dawce 200 mg 2 razy dziennie. Leki przeciwparkinsonowskie stosowane dotychczas stopniowo odstawiano.

Trzeciego dnia stan neurologiczny pacjentki się poprawił. Kobieta była przytomna, odpowiadała na niektóre proste pytania, spełniała niektóre proste polecenia. W kolejnym dniu ponownie zaczęła wypowiadać treści urojeniowe, jęczała nieprzerwanie. Do leczenia włączono klozapinę w dawce 25 mg na noc. Z uwagi na nasilenie się jęków zwiększono dawkę klozapiny do 25 mg rano i 50 mg wieczorem. Ponownie włączono leczenie lewodopą z benserazydem w początkowej dawce 62,5 mg 3 razy dziennie.

W kolejnych dniach utrzymywał się ciężki stan ogólny, pacjentka wymagała żywienia sondą, a następnie żywienia pozajelitowego. Odstawiono klozapinę. Do leczenia włączono lorazepam w dawce 1 mg-1 mg-2 mg. W dalszym ciągu nie stwierdzano poprawy stanu neurologicznego. Z uwagi na nawrót gorączki ponownie wykonano RTG klatki piersiowej, w którym uwidoczniono pojawienie się płynu w jamach opłucnej oraz zacienienia w rzucie płata środkowego i języczka płuc. W posiewach z krwi uzyskano wzrost Acinetobacter baumannii, do leczenia włączono antybiotykoterapię celowaną. W kolejnym dniu obserwowano narastającą niewydolność oddechową. Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej w algorytmie zatorowości płucnej, uzyskując wynik prawidłowy; wynik testu antygenowego w kierunku COVID-19 był ujemny. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozę 17 300/μl; obniżone stężenie wapnia (1,77 mmol/l; norma 2,20-2,55); AlAT58 j./l (norma <33 j./l); CRP 36,9 mg/l (norma <5 mg/l); proBNP 904 pg/ml (norma <125 pg/ml). Z powodu pogarszającej się saturacji, mimo intensyfikacji tlenoterapii, pacjentkę konsultowano anestezjologicznie, stwierdzono niewydolność oddechową wymagającą podłączenia do respiratora. Chora została zaintubowana i przeniesiona na oddział intensywnej terapii.

Zaburzenia zachowania w czasie snu REM

Zaburzenia zachowania w czasie snu REM (RBD – rapid eye movement [REM] sleep behavior disorders) to parasomnia charakteryzująca się wzmożoną aktywnością ruchową podczas fazy snu REM. Są to powtarzające się zaburzenia zachowania w postaci wokalizacji i/lub złożonych zachowań motorycznych podczas fazy snu REM, związane z realistycznymi marzeniami sennymi, najpewniej wynikające z niewystępowania fizjologicznej w tej fazie snu atonii mięśni. Odgrywanie snów w RBD może mieć różne nasilenie. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z urazami lub potencjalnie szkodliwymi działaniami skierowanymi przeciwko sobie i/lub partnerowi.

Częstość występowania RBD wynosi 0,5-1,25% w populacji ogólnej i ok. 2% u osób starszych. U osób <40 r.ż. schorzenie to najczęściej jest powikłaniem stosowania leków przeciwdepresyjnych lub neuroleptyków, natomiast u dzieci większość przypadków jest związana z narkolepsją typu 1, stosowaniem leków przeciwdepresyjnych, rzadziej z guzami pnia mózgu i różnymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi¹.

W spontanicznie występujących przypadkach RBD jest zespołem zwiastującym neurodegenerację związaną z synukleiną α. U większości pacjentów dochodzi do rozwoju choroby Parkinsona (PD – Parkinson’s disease) lub zaburzenia pokrewnego (zanik wieloukładowy lub otępienie z ciałami Lewy’ego). RBD występuje u 30-50% pacjentów z PD, 80-95% chorych z zanikiem wieloukładowym oraz 80% z otępieniem z ciałami Lewy’ego².

Treści snów u pacjentów z RBD nie są gwałtowniejsze niż u osób zdrowych, mimo agresywnych zachowań. Pacjenci nie częściej niż osoby z grupy kontrolnej wykazują przemoc w ciągu dnia lub zaburzenia osobowości^1,3.

Fizjologicznie sen fazy REM jest związany z atonią mięśni szkieletowych, co uniemożliwia odgrywanie treści snów. Mechanizm tego zjawiska nie jest dokładnie poznany. Udowodniono, że w narkolepsji patologia podwzgórza, prowadząca do niedoboru oreksyny, skutkuje brakiem hamowania aktywności ruchowej związanej ze snem REM⁴.

Zaburzenie zachowania w czasie snu REM zostało również opisane w zespołach paranowotworowych i autoimmunologicznych zapaleniach mózgu związanych z przeciwciałami przeciwko IgLON5, LGI1, CASPR2 powiązanymi z kontaktyną, a także z chorobą Wilsona i zwyrodnieniem móżdżku.

Mniej więcej połowa przypadków RBD i większość przypadków występujących przed 40 r.ż. jest związanych ze stosowaniem serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych: selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor), inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) lub środka modulującego serotoninę. Ryzyko wystąpienia RBD związanego ze stosowaniem serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych może sięgać 12%, co oznacza jego 10-krotny wzrost względem populacji ogólnej. W praktyce klinicznej bupropion jest uznawany za lek przeciwdepresyjny stwarzający najmniejsze ryzyko wywołania lub zaostrzenia RBD z powodu jego unikalnego mechanizmu działania, chociaż nie wszystkie badania to potwierdzają⁵.