Zespół serotoninergiczny

Zespół serotoninergiczny jest potencjalnie śmiertelnym zespołem objawów spowodowanych wzrostem aktywności serotoninergicznej w ośrodkowym układzie nerwowym.

Klasycznie jest on opisywany jako triada objawów:

• zmiana stanu psychicznego: zaburzenia świadomości, splątanie, niepokój psychoruchowy
• nadpobudliwość autonomiczna: hipertermia, tachykardia, wzmożone poty
• nieprawidłowości nerwowo-mięśniowe.

Należy pamiętać, że zespół serotoninergiczny wywołany stosowaniem inhibitorów MAO wiąże się z cięższym przebiegiem i gorszym rokowaniem¹⁹.

Do mechanizmów powstawania zespołu serotoninergicznego i leków je wyzwalających należą:

• zwiększona produkcja serotoniny w OUN (np. tryptofan)
• zaburzenie wychwytu zwrotnego serotoniny ze szczeliny synaptycznej do neuronu presynaptycznego (np. SSRI, SNRI, trazodon, trój- i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antagoniści receptora 5-HT3, ondansetron, tramadol, ecstasy, kokaina, dziurawiec)
• zahamowanie rozkładu serotoniny przez inhibitory MAO – enzymu metabolizującego głównie serotoninę i noradrenalinę
• bezpośrednie pobudzenie receptora serotoninowego (np. buspiron, tryptany, pochodne sporyszu, fentanyl, LSD)
• zwiększenie wrażliwości receptora serotoninowego (np. lit).

Nadwrażliwość na neuroleptyki to ostre reakcje występujące po zastosowaniu leków przeciwpsychotycznych obejmujące nasilenie objawów parkinsonowskich, czasem nieodwracalne, zaburzenia świadomości, objawy sugerujące złośliwy zespół neuroleptyczny. Występuje u 30-50% pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy’ego²⁰.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa zespołu serotoninergicznego i złośliwego zespołu neuroleptycznego

Rycina 3. Protokół postępowania w zespole serotoninergicznym

Diagnostykę różnicową zespołu serotoninergicznego i neuroleptycznego przedstawiono w tabeli 1, a protokół postępowania w zespole serotoninergicznym na rycinie 3.

Omówienie przypadku

W przedstawionym na początku artykułu przypadku u pacjentki leczonej z powodu choroby Parkinsona selegiliną, będącą nieodwracalnym inhibitorem MAO-B, w leczeniu bezsenności zastosowano trazodon, a następnie ze wskazań kardiologicznych dodatkowo β-adrenolityk. Doprowadziło to wystąpienia zaburzeń zachowania w czasie snu REM. Wywiad pochodzący od męża wskazywał na uprzednio istniejące zaburzenia psychiatryczne. U pacjentki po przyjęciu na oddział rozwinął się zespół majaczeniowy. Z tego powodu w leczeniu zastosowano duże dawki neuroleptyków, co doprowadziło do rozwinięcia się złośliwego zespołu neuroleptycznego. W wyniku katatonii i zaburzeń zachowania doszło do nagłego przerwania leczenia lewodopą z benserazydem. Po zastosowaniu amantadyny i benzodiazepin stan ogólny pacjentki poprawił się, ale jednocześnie miała ona objawy psychotyczne i lękowe. Do leczenia włączono klozapinę, co spowodowało ponowne nasilenie się objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego. W wyniku powikłań ogólnoustrojowych, takich jak zaburzenia połykania, katatonia, u pacjentki rozwinęło się zapalenie płuc wymagające zastosowania respiratora. Wystąpienie objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego po przyjmowaniu neuroleptyków można interpretować jako nadwrażliwość na neuroleptyki, co w połączeniu z występowaniem zaburzeń zachowania w czasie snu REM wymaga rozważenia w diagnostyce różnicowej otępienia z ciałami Lewy’ego. Natomiast wieloletni przebieg choroby, wystąpienie objawów w trakcie jej trwania, a przede wszystkim brak objawów otępienia przeczy takiemu rozpoznaniu w prezentowanym przypadku. Choroba Parkinsona, będąca również α-synukleinopatią, nawet w połowie przypadków wiąże się z RBD.

Podsumowanie

Zaburzenia zachowania w czasie snu REM to parasomnia charakteryzująca się występowaniem powtarzających się zaburzeń zachowania w postaci wokalizacji i/lub złożonych zachowań motorycznych podczas fazy snu REM, będąca najczęściej wynikiem powikłań farmakoterapii oraz chorób neurodegeneracyjnych z grupy α-synukleinopatii.

Złośliwy zespół neuroleptyczny to w nawet 20% przypadków śmiertelny zespół zaburzeń będących powikłaniem stosowania neuroleptyków. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić zespół serotoninergiczny. Najczęstszą przyczyną śmiertelności w przebiegu obu zespołów są powikłania ogólnoustrojowe. W artykule przedstawiono protokoły postępowania w zaburzeniach zachowania w czasie snu REM, złośliwym zespole neuroleptycznym oraz zespole serotoninergicznym.