Do innych leków mogących powodować wystąpienie RBD należą:

• inhibitory monoaminooksydazy (MAO)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
• leki przeciwdepresyjne blokujące receptory adrenergiczne i serotoninergiczne (NaSSA – noradrenergic and specific serotonergic antidepressant).

Przykładowym lekiem z grupy inhibitorów MAO jest selegilina, wybiórczy, nieodwracalny inhibitor MAO-B. Wyróżnia się 2 izoenzymy MAO, której rolą jest dezaktywacja neuroprzekaźników monoaminowych, w tym serotoniny, adrenaliny, noradrenaliny, dopaminy, a także tyraminy, fenyloetyloaminy (psychostymulanty). Stosowanie inhibitorów MAO może wyzwolić lub nasilić RBD. Są to leki przeciwwskazane u pacjentów z już rozpoznanym RBD. Ponadto ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych nie należy ich stosować równolegle z SSRI (np. fluoksetyną, paroksetyną, sertraliną) i TLPD ani w ciągu odpowiednio 5 i 2 tygodni po zakończeniu leczenia tymi lekami; leczenie SSRI i TLPD można rozpocząć 14 dni po zakończeniu leczenia selegiliną. Stosowanie tych leków łącznie może prowadzić również do wystąpienia zespołu serotoninergicznego.

Inne, rzadziej zgłaszane leki, które mogą prowadzić do wystąpienia RBD, to: suworeksant, podwójny antagonista receptora oreksyny stosowany w leczeniu bezsenności, β-adrenolityki i inhibitory cholinesterazy. Ponadto RBD może wywołać odstawienie alkoholu, benzodiazepin i barbituranów¹.

Zgodnie z trzecią edycją International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) stworzoną przez American Academy of Sleep Medicine w 2014 r. diagnoza RBD wymaga spełnienia wszystkich poniższych kryteriów:

• powtarzające się epizody wokalizacji związane ze snem i/lub złożone zachowania motoryczne
• zachowania udokumentowane wynikiem polisomnografii podczas snu REM lub potwierdzone na podstawie historii klinicznej snu, gdy przypuszcza się, że występują podczas snu REM
• obecność fazy REM bez atonii w polisomnografii
• brak aktywności padaczkowej podczas snu REM, chyba że RBD można wyraźnie odróżnić od jakiegokolwiek współistniejącego zaburzenia napadowego związanego ze snem REM
• zaburzenia snu nie można lepiej wyjaśnić innym zaburzeniem snu, zaburzeniem medycznym lub neurologicznym, zaburzeniem psychicznym bądź zaburzeniem związanym z używaniem substancji psychoaktywnych.

Leczenie

Leki, o których wiadomo, że nasilają RBD, w tym leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym, należy w miarę możliwości odstawić lub unikać ich u pacjentów z RBD, co w wielu przypadkach powoduje ustąpienie objawów. U chorych cierpiących na zaburzenia snu, takie jak obturacyjny bezdech senny, zachowania związane z odgrywaniem snów często ustępują, gdy leczone jest podstawowe zaburzenie, należy również zadbać o higienę i odpowiedni czas snu⁶.

Lekiem pierwszego wyboru w RBD jest melatonina. Wydaje się lepiej tolerowana niż alternatywna terapia pierwszego rzutu klonazepamem, zwłaszcza u osób starszych z innymi zaburzeniami związanymi z procesami neurozwyrodnieniowymi⁷.

Melatonina jest endogennym hormonem wydzielanym zwykle przez szyszynkę w odpowiedzi na ciemność, pobudzającym rytmy okołodobowe. Dokładny mechanizm jej działania nie jest poznany. Melatonina w dużych dawkach przed snem (6-18 mg) zwiększa atonię w fazie REM i łagodzi objawy RBD. Bardzo istotne jest to, że niższe dawki są na ogół nieskuteczne⁷.

Z uwagi na ryzyko upadków melatonina w dużych dawkach jest lekiem bezpieczniejszym, zwłaszcza u osób starszych, w leczeniu RBD. Zaburzenia mogą nawracać, gdy dawka melatoniny jest zmniejszona lub lek zostaje odstawiony. Większość pacjentów wymaga terapii przez całe życie. W przypadku braku zadowalającej poprawy można dodać małe dawki klonazepamu lub zastąpić nim melatoninę.

Leczenie klonazepamem należy rozpoczynać od małych dawek (0,25-0,5 mg doustnie przed snem), a następnie powoli zwiększać do uzyskania pożądanego skutku. W badaniach potwierdzono, że stosowanie klonazepamu wiązało się z całkowitym ustąpieniem objawów RBD u 55-79% pacjentów, a w 11-32% przypadków częściowym zmniejszeniem ich nasilenia. Część pacjentów nie wymagała modyfikacji leczenia poprzez zwiększanie dawki leku^8-10. Nie wszystkie jednak badania potwierdzają skuteczność i trwałość takiego leczenia.

Najczęstsze działania niepożądane stosowania klonazepamu to: senność, zawroty głowy, poranna sedacja, zaburzenia chodu, upadki, zaburzenia funkcji poznawczych. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych zalecane jest zmniejszenie dawki leku. Każdorazowo pacjent leczony z powodu RBD klonazepamem powinien być pytany o występowanie i nasilenie działań niepożądanych.

U chorych, u których terapia melatoniną i klonazepamem okazała się nieskuteczna, można rozważyć stosowanie leków cholinergicznych: rywastygminy i donepezylu^11,12. Istnieją również doniesienia, że pramipeksol może być skuteczny w leczeniu RBD u pacjentów ze współwystępującymi okresowymi ruchami kończyn w czasie snu (PLM – periodic limb movement)¹³. Wśród innych preparatów mogących mieć zastosowanie w leczeniu RBD należy wymienić: karbamazepinę, zopiklon, kwetiapinę i klozapinę.

Rycina 1. Protokół postępowania z pacjentami z zaburzeniami zachowania w czasie snu REM (RBD)

Protokół postępowania z pacjentami z zaburzeniami zachowania w czasie snu REM przedstawiono na rycinie 1.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS – neuroleptic malignant syndrome) jest potencjalnie śmiertelnym zespołem zaburzeń psychicznych, sztywności, gorączki i dysautonomii związanym ze stosowaniem środków przeciwpsychotycznych. Śmiertelność wynika bezpośrednio z dysautonomicznych objawów choroby oraz powikłań ogólnoustrojowych i obecnie wynosi 10-20%¹⁴.

Złośliwy zespół neuroleptyczny najczęściej obserwuje się w przypadku stosowania silnych leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji (np. haloperydolu). Może on również wystąpić na skutek stosowania perazyny, chloropromazyny, a także neuroleptyków atypowych, w tym klozapiny, rysperydonu, olanzapiny, oraz leków przeciwwymiotnych, np. metoklopramidu¹⁴.