adw. Anna Popławska

Przeszczepianie narządów jest metodą ratowania życia osoby chorej, która potrzebuje zdrowego narządu, aby żyć. Polega ona na wszczepieniu biorcy narządu lub tkanek pochodzących od innego człowieka (dawcy). Niektóre narządy (jak nerka czy fragment wątroby) lub tkanki (szpik kostny) można pobrać od żywej osoby po uprzednim odebraniu od niej zgody oraz pod warunkiem że życie dawcy nie zostanie w ten sposób narażone na niebezpieczeństwo. Zdecydowaną większość narządów i tkanek pobiera się jednak ze zwłok osób, które za życia nie wyraziły sprzeciwu co do ich pobrania.

Śmierć biologiczna to nieodwracalne zatrzymanie wszystkich funkcji i czynności życiowych organizmu. Może być ona związana z ustaniem czynności serca (śmierć serca) oraz ustaniem czynności mózgu (śmierć mózgu), a także z jednoczesnym ustaniem czynności obu tych narządów. Śmierć serca równoznaczna jest z bezpowrotną utratą życia i zatrzymaniem wszystkich procesów biologicznych, natomiast mózgu – czy to od razu jego całości, czy też najpierw jego części – umożliwia sztuczne podtrzymywanie danej osoby przy życiu przy zastosowaniu aparatury medycznej w celu pobrania narządów do przeszczepu. W tym przypadku ustalenie faktycznego zgonu wydaje się nieco trudniejsze, bo nie tak oczywiste jak przy ustaniu akcji serca, niemniej dla uregulowania kwestii, jak należy w takich przypadkach postępować, przewidziane zostały specjalne procedury prawne.

Śmierć mózgu

Praktyka medyczna już od wielu lat jednoznacznie pokazuje, że w niektórych sytuacjach zrezygnowanie ze sposobu stwierdzania śmierci na podstawie rozpoznania nieodwracalnego zatrzymania krążenia na rzecz stwierdzania śmierci opartego na rozpoznaniu śmierci mózgu jest jak najbardziej uzasadnione nie tylko z naukowego, lecz także praktycznego punktu widzenia. W świetle postępu medycyny, w tym dynamicznego rozwoju intensywnej terapii, stanowisko to wydaje się potrzebne i właściwe. Mimo coraz większych możliwości ratowania ludzkiego życia istnieją pewne ograniczenia ich stosowania. Jednym z nich jest śmierć mózgu, czyli de facto śmierć człowieka. W sytuacji ciężkiego uszkodzenia mózgu, gdy co prawda nie są spełnione wszystkie kryteria formalne śmierci mózgu, zgodnie z doświadczeniem i aktualną wiedzą medyczną można jednak uznać, że dalsze leczenie nosiłoby znamiona terapii daremnej. W takim przypadku należy zgodnie z obowiązującymi zasadami zrezygnować z dalszego utrzymywania pacjenta przy życiu.

Podczas światowego forum ekspertów opracowujących międzynarodowe wytyczne stwierdzania śmierci, które odbyło się w 2012 r. w Montrealu pod patronatem World Health Organization (WHO) i Canadian Blood Services, sformułowano nową, uniwersalną definicję śmierci w następującym brzmieniu: „Śmierć jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być spowodowana trwałym ustaniem krążenia lub krytycznym uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie »trwałe« oznacza utratę funkcji, która nie może powrócić spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji”¹.

Zgodnie z opracowaną przez ekspertów definicją krytyczne uszkodzenie mózgu prowadzi do rozpoznania śmierci na podstawie kryteriów neurologicznych, tradycyjnie określanej jako śmierć mózgu. Zaproponowane tym samym zostało kompleksowe ujęcie zagadnienia śmierci określające ją jako nieodwracalne uszkodzenie mózgu, co jednocześnie podkreśla, że może do niego dojść wskutek patologicznych procesów ogólnoustrojowych lub z powodu zmian chorobowych pierwotnie zlokalizowanych w jamie czaszki. Według tej definicji śmierć człowieka można stwierdzić na podstawie kryteriów neurologicznych, bez względu na mechanizm, który do niej doprowadził.

Moment stwierdzenia śmierci mózgu to data i czas, które to dane wpisuje się w akcie zgonu danego pacjenta. Śmierć mózgu oznacza, że człowiek już nie żyje i nie jest możliwe przywrócenie jego funkcji życiowych. Podtrzymywanie akcji serca przy użyciu szpitalnego sprzętu potrzebne jest, w przypadku gdy od pacjenta mają zostać pobrane organy do przeszczepów. Gdy umiera mózg, narządy działają jeszcze przez krótki czas. Jeśli uda się utrzymać przepływ krwi w całym organizmie, to pozwala to na utrzymanie sprawności organów, co stwarza szansę na uratowanie komuś życia.

Procedura stwierdzenia śmierci mózgu

Stwierdzenie śmierci mózgu dokonywane jest w szpitalu przez komisję złożoną z lekarzy. W jej skład wchodzą specjaliści z różnych dziedzin medycyny: jeden z anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii oraz drugi z dziedziny medycyny ratunkowej, chorób wewnętrznych, kardiologii, kardiologii dziecięcej lub pediatrii. Przepisy zabraniają uczestnictwa w tej komisji lekarzom, którzy mieliby następnie uczestniczyć w pobraniu lub transplantacji narządów.

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępowanie kwalifikacyjne sprawowane przez komisję lekarską odbywa się dwuetapowo. Po pierwsze wysuwa się podejrzenie, że u danego pacjenta nastąpiła śmierć pnia mózgu. Po drugie przeprowadza się badania, które mają umożliwić potwierdzenie wcześniej postawionej diagnozy.

Etap I procedury stwierdzania śmierci mózgu

Etap I postępowania diagnozującego śmierć mózgu polega na stwierdzeniu podstawowej arefleksji pniowej, a także na określeniu przyczyny, która doprowadziła do katastrofalnego (skrajnie ciężkiego) uszkodzenia mózgu. Stwierdzenia takiego wraz z wpisem do dokumentacji medycznej dokonuje lekarz. Wobec lekarza zaświadczającego wystąpienie podstawowej arefleksji pniowej nie jest wymagana specjalizacja. Ten etap postępowania diagnostycznego kończy się przeprowadzeniem obserwacji wstępnej.

Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu wyodrębnia tutaj poszczególne podetapy, takie jak:

• stwierdzenie podstawowej arefleksji pniowej określonej jako zanik odruchów kaszlowego i wymiotnego oraz rozszerzenie i brak reakcji źrenic na światło
• analiza dotychczasowego przebiegu leczenia i wykonanie badania obrazowego potwierdzającego ciężkie uszkodzenie mózgu
• ustalenie, czy uszkodzenie mózgu jest spowodowane:
  • przyczyną nadnamiotową czy podnamiotową
  • przyczyną pierwotną czy wtórną
• ustalenie, czy uszkodzenie jest nieodwracalne i czy brak jest możliwości skutecznej interwencji terapeutycznej
• przeprowadzenie obserwacji wstępnej¹.

Etap II procedury stwierdzania śmierci mózgu

Ten etap polega na dwukrotnej analizie stwierdzeń i wykluczeń, dwukrotnym wykonaniu badań potwierdzających arefleksję pniową oraz trwały bezdech, a w uzasadnionych przypadkach – na wykonaniu dodatkowego badania instrumentalnego. Podsumowując: etap II sprowadza się w głównej mierze do stwierdzeń oraz wykluczeń. Zgodnie z treścią załącznika do przywoływanego już obwieszczenia Ministra Zdrowia, wyszczególnia się je w sposób następujący:

• stwierdzenia:
  • pacjent jest w śpiączce
  • pacjent jest sztucznie wentylowany
• wykluczenia:
  • hipotermia
  • zatrucie i wpływ niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, leki uspokajające, nasenne i zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane)
  • zaburzenia metaboliczne i endokrynne
  • hipotensja.