Reasumując: na wstępie komisja stwierdza, czy pacjent jest w śpiączce (z podaniem jej przyczyny) oraz czy jest sztucznie wentylowany. Następnie określa pierwotne lub wtórne uszkodzenie mózgu. Musi również stwierdzić, czy uszkodzenie to jest nieodwracalne. Konieczne jest ponadto wykluczenie zatrucia lub wpływu niektórych środków farmakologicznych (wymienionych szczegółowo wyżej). Należy również wykluczyć hipotermię czy zaburzenia metaboliczne lub endokrynologiczne, a także hipotensję.

Następnie komisja wykonuje liczne czynności, które umożliwiają stwierdzenie śmierci mózgu. U pacjenta należy odnotować (w ramach arefleksji pniowej):

• brak reakcji źrenic na światło
• brak odruchu rogówkowego
• brak spontanicznych ruchów gałek ocznych
• brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej z zimną wodą
• brak reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych
• brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe w obszarze unerwienia rdzeniowego
• brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
• brak odruchu oczno-mózgowego
• trwały bezdech – brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Sprawdzenie wszystkich powyższych czynności musi nastąpić po dwukrotnym badaniu przeprowadzonym przy zachowaniu m.in. odpowiedniego odstępu czasu.

Wytyczne organizacyjne

Jak w każdym przypadku, również i w procedurze stwierdzenia śmierci istotne jest prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej. Powinny w niej zostać zawarte informacje o czasie wystąpienia podstawowej arefleksji pniowej.

W procesie diagnostyki śmierci mózgu czas obserwacji wstępnej liczony jest od chwili pojawienia się podstawowej arefleksji pniowej do chwili rozpoczęcia wykonywania pierwszej serii badań.

Czas obserwacji wstępnej u dorosłych powinien wynosić co najmniej:

• w uszkodzeniach pierwotnych – 6 godzin
• w uszkodzeniach wtórnych, spowodowanych takimi czynnikami, jak niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, hipoglikemia – 12 godzin
• w przypadku wykonania w czasie procesu leczenia i monitorowania chorego badania instrumentalnego potwierdzającego zatrzymanie krążenia mózgowego czas wykonania badania może być uznany za czas zakończenia obserwacji wstępnej. W takich przypadkach można od razu przystąpić do przeprowadzenia pierwszej serii badań.

Dwie serie analiz stwierdzeń i wykluczeń oraz 2 serie badań klinicznych u dorosłych powinny być wykonywane po upływie okresu obserwacji wstępnej w odstępach czasowych wynoszących co najmniej:

• w uszkodzeniach pierwotnych – 6 godzin
• w uszkodzeniach wtórnych – 24 godziny
• w przypadku wykonania instrumentalnego badania potwierdzającego czas ten może być skrócony do 3 godzin.

W świetle ustawy lekarz 1, czyli specjalista z tytułem lub specjalizacją II stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii², powinien wykonać obydwie serie badań, natomiast lekarz 2 – specjalista z tytułem lub specjalizacją II stopnia w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej lub neurochirurgii² – uczestniczy w drugiej serii badań.

Próba bezdechu powinna być wykonana dwukrotnie na zakończenie każdej z serii badań. W szczególnych przypadkach w uzupełnieniu postępowania diagnostycznego winny być przeprowadzone instrumentalne badania potwierdzające. Po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej, wykonaniu 2 serii badań klinicznych według załączonego protokołu oraz – w razie potrzeby – instrumentalnych badań potwierdzających stwierdzana jest śmierć mózgu danego pacjenta. Wówczas lekarz 1 i lekarz 2 wypełniają i podpisują tzw. protokół stwierdzenia śmierci mózgu (ryc. 1). Podpisanie protokołu jest jednoznaczne ze stwierdzeniem zgonu – na jego podstawie dowolny lekarz, niekoniecznie podpisujący protokół, może wystawić kartę zgonu. Nie wystawia się jej natomiast, gdy zgodnie z decyzją prokuratora zostanie wykonana sekcja sądowo-lekarska.

Odrębności w rozpoznawaniu śmierci mózgu u dzieci

Rozpoznawanie śmierci mózgu u dzieci powinno odbywać się zgodnie z zasadami przedstawionymi w Uwadze 5 zawartej w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia. Na potrzeby diagnostyki śmierci mózgu dzieci podzielono na 2 grupy wiekowe:

• noworodki – od urodzenia do 28 d.ż. włącznie
• pozostałe dzieci – od 29 d.ż. do 18 r.ż.

W okresie noworodkowym procedurę rozpoznawania śmierci mózgu (początek okresu obserwacji wstępnej) można rozpocząć:

• u noworodków donoszonych (wiek postkoncepcyjny >37 tygodni) – co najmniej 48 godzin od urodzenia
• u noworodków urodzonych przedwcześnie – co najmniej 48 godzin od ukończenia 37 tygodni wieku postkoncepcyjnego.