Formy przymusu bezpośredniego

Przymus bezpośredni jest działaniem podejmowanym przez osoby do tego upoważnione w stosunku do pacjenta z zaburzeniami psychicznymi wbrew jego woli. Wyróżnia się cztery formy przymusu bezpośredniego:

• przytrzymanie – krótkotrwałe i doraźne unieruchomienie przy użyciu potrzebnej oraz adekwatnej do tego siły fizycznej
• przymusowe zastosowanie leków – może być zarówno doraźne, jak i przewidziane w planie postępowania leczniczego, polegające na wprowadzeniu do organizmu chorego substancji leczniczej bez jego zgody
• unieruchomienie – obezwładnienie z użyciem przedmiotów, takich jak pasy, uchwyty, prześcieradła lub kaftan bezpieczeństwa; pacjenta należy unieruchomić, tak by możliwe było np. dokonanie iniekcji, podanie kroplówki lub przeprowadzenie reanimacji
• izolację – umieszczenie osoby, co do której podjęto działania, pojedynczo w zamkniętym i odpowiednio przystosowanym do tego pomieszczeniu.

Reasumując, zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na przytrzymywaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. Szczegóły tych działań określa rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi², a także ustawa o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób³.

Gdy wobec danego człowieka stosuje się przymus w formie unieruchomienia lub izolacji, jego stan zdrowia należy co jakiś czas kontrolować. Trzeba odebrać mu wszystkie przedmioty potencjalnie niebezpieczne. W rozporządzeniu wymieniono w szczególności ostre przedmioty, do innych zaś potencjalnie niebezpiecznych należą: okulary, protezy, pasy, szelki, sznurowadła oraz źródła ognia².

Stan fizyczny unieruchomionego lub izolowanego powinno się kontrolować nie rzadziej niż co 15 minut, również wówczas, gdy śpi – obowiązuje wówczas ścisły nadzór nad nim. Wynik tej kontroli powinien być odnotowany w odpowiedniej karcie zastosowania unieruchomienia lub izolacji. Dokument ten należy dołączyć do historii choroby pacjenta. Karta zastosowania przymusu bezpośredniego to dokument, który wypełnia się po zastosowaniu środków przymusu. Karty te powinny zawierać wszystkie niezbędne informacje o zastosowanym środku przymusu. Środek przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia stosuje się w pomieszczeniach jednoosobowych, a gdy zachowanie tego wymogu nie jest możliwe, unieruchamiany powinien zostać oddzielony od innych. Wszelkiego rodzaju zabiegi pielęgnacyjne należy wykonać bez obecności innych osób. Celem takiego działania jest zapewnienie godności oraz intymności. Stosowanie zabezpieczenia nie może trwać dłużej niż 4 godziny, ale po wykonaniu badania może być przedłużone przez lekarza o kolejne dwa okresy, nie dłuższe jednak niż 6 godzin. Dodatkowo, nie rzadziej niż co 4 godziny, należy uwolnić chorego, aby umożliwić mu zmianę położenia ciała lub zaspokojenie potrzeb fizjologicznych czy higienicznych. Po 16 godzinach stosowania przymusu bezpośredniego każde dalsze jego przedłużenie na kolejny okres – nie dłuższy niż 6 godzin, jest dopuszczalne, ale wyłącznie po osobistym zbadaniu przez lekarza oraz po uzyskaniu opinii innego medyka. Lekarz zlecający jeden ze środków przymusu bezpośredniego zawiadamia o tym fakcie na piśmie kierownika danej jednostki.

Przedłużenie stosowania unieruchomienia oraz izolacji na dłużej niż 24 godziny jest możliwe jedynie w warunkach szpitalnych. Te dwa rodzaje przymusu bezpośredniego są bowiem środkami najbardziej naruszającymi wolność człowieka.

Należy wspomnieć, że pomieszczenie, w którym nastąpi izolacja pacjenta, powinno mieć monitoring. Jego celem jest umożliwienie kontroli stanu unieruchomionego. Dostęp do monitoringu powinni mieć wyłącznie uprawnieni. Zapis można przechowywać maksymalnie 6 miesięcy, niemniej okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące. Po tym czasie należy go usunąć, tak aby niemożliwe było jego odzyskanie. Z procedury usunięcia nagrania powinien zostać sporządzony protokół.

Warunki stosowania i podmioty uprawnione

O zamiarze zastosowania przymusu bezpośredniego należy uprzedzić osobę, wobec której ma on zostać zastosowany. Wybierając środek przymusu bezpośredniego, należy zdecydować się na możliwie najmniej uciążliwy. Konieczne jest ponadto wzięcie pod uwagę troski o zdrowie i życie człowieka, wobec którego zastosuje się przymus bezpośredni. Postępowanie takie może trwać jedynie do momentu ustąpienia przyczyn użytego zabezpieczenia. Na lekarzu (wyjątkowo pielęgniarce) spoczywa obowiązek osobistego zlecenia przymusu, dalej – nadzoru nad jego wykonywaniem, a na końcu – odnotowania powyższego w dokumentacji medycznej. Personel średniego szczebla natomiast zobowiązany jest zastosować się do wskazówek i poleceń lekarza.

W celu realizacji przymusu bezpośredniego dopuszczalna jest także pomoc członków ochrony, pod warunkiem że zostało to uwzględnione w regulaminie danego podmiotu. Jednostki, takie jak pogotowie ratunkowe, policja czy straż pożarna, zobowiązane są każdorazowo do udzielania lekarzowi pomocy na jego żądanie.

Zastosowanie przymusu poza wymienionymi wcześniej sytuacjami (art. 18 UOZP) dopuszcza się także wobec chorych psychicznie, którzy zakłócają funkcjonowanie innej placówki udzielającej świadczeń zdrowotnych, innych zakładów leczniczych, a także jednostek organizacyjnych pomocy społecznej. Stosowanie przymusu bezpośredniego w domach pomocy społecznej oraz szpitalach psychiatrycznych jest możliwe jedynie przez osoby specjalnie do tego wykwalifikowane.

Jeśli podczas stosowania środków przymusu bezpośredniego pojawi się sytuacja będąca zagrożeniem dla tego, wobec którego stosuje się te środki, konieczne jest zawiadomienie lekarza.

Ocena zasadności użycia przymusu bezpośredniego

Zastosowanie przymusu bezpośredniego podlega ocenie co do zasadności jego użycia. Jest ona wydawana przez kierownika podmiotu leczniczego. Dotyczy to tych sytuacji, w których o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zdecydował lekarz zatrudniony w danym podmiocie. Ocenę zasadności zastosowania przymusu wydaje także lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii, który został upoważniony przez marszałka województwa.

Zgodnie z treścią artykułu 18a UOZP zastosowanie przymusu bezpośredniego może nastąpić przy użyciu jednocześnie więcej niż jednego środka.

Wyłączenia podmiotowe

Istnieją pewne grupy osób, wobec których nie powinno się stosować środków przymusu bezpośredniego. Należą do nich kobiety w widocznej ciąży lub dzieci, których wygląd sugeruje, że mogą mieć <13 lat. Przymusu nie należy stosować także wobec pacjentów o widocznej niepełnosprawności – dopuszczalne jest w ich wypadku jedynie obezwładnienie.

Problem pacjentów hospitalizowanych na oddziałach niepsychiatrycznych

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego stanowi o stosowaniu przymusu bezpośredniego wobec chorych z zaburzeniami psychicznymi „przy wykonywaniu czynności przewidzianych w ustawie” (art. 18 ust. 1 UOZP). Uznaje się, że chodzi tu wyłącznie o czynności, takie jak przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, przymusowa obserwacja psychiatryczna, badanie psychiatryczne, hospitalizacja na oddziale lub w szpitalu psychiatrycznym. Nie uznaje się zaś za takie czynności przewidzianych w UOZP z zakresu udzielania świadczeń niepsychiatrycznych, typu leczenie internistyczne podjęte na oddziałach kardiologii czy neurologii. Z uwagi już na samą tę kwestię dopuszczalność stosowania przymusu bezpośredniego z powołaniem się na wspomnianą ustawę na innych oddziałach niż psychiatryczne uważa się za dyskusyjną i wymagającą uregulowania prawnego, zwłaszcza że przypadki unieruchamiania pacjentów jako jednej z form przymusu bezpośredniego spotyka się relatywnie często na oddziałach chorób wewnętrznych, oddziałach ratunkowych czy neurologii. Ministerstwo Zdrowia stoi jednak na stanowisku, że w świetle obowiązujących przepisów możliwe jest stosowanie przymusu bezpośredniego wobec leczonych w innych niż szpitale psychiatryczne podmiotach prowadzących działalność leczniczą, jeżeli osoby te wykazują zaburzenia psychiczne.