Neuroinfekcje
Kleszczowe i inne flawiwirusowe zapalenia mózgu
– co neurolog wiedzieć powinien
Sławomir A. Pancewicz, Anna Moniuszko
Wprowadzenie
Rodzina flawiwirusów (Flaviviridae) zawierająca ponad 70 wirusów o genomie zbudowanym z jednoniciowego dodatniego RNA obejmuje trzy rodzaje: Flavirirus, Pestivirusi wirusy zapalenia wątroby typu C. W zależności od wektora przenoszącego te wirusy może być ona podzielona na trzy grupy: grupa 40 gatunków wirusów przenoszonych przez komary (Aedes spp. lub Culex spp.), grupa 16 gatunków wirusów przenoszonych przez kleszcze (Ixodes spp.) i grupa 18 gatunków przenoszonych przez nieznany wektor. Do wirusów przenoszonych przez moskity zalicza się między innymi: wirus dengi, żółtej gorączki (yellow fever virus, YFV), japońskiego zapalenia mózgu (Japanese encephalitis virus, JEV), Zachodniego Nilu (West Nile virus, WNV) i wirus USUTU (USUV). Do wirusów przenoszonych przez kleszcze należą m.in. wirus kleszczowego zapalenia mózgu (tick-borne encephalitis virus, TBEV), omskiej gorączki krwotocznej (Omsk hemorrhagic fever virus, OHFV), wirus Langat (Langat virus, LGTV), wirus Alkhurma, gorączki lasu Kyasanur (Kyasanur forest disease virus, KFDV) i wirus Powassan (Powassan virus, POWV).1,2
Kleszczowe zapalenie mózgu
Epidemiologia
Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorobą zakaźną występującą głównie na obszarach endemicznych. Wirus KZM jest jednym gatunkiem, w którym wyróżnia się trzy podtypy: dalekowschodni (dawniej wirus rosyjskiego wiosenno-letniego zapalenia mózgu [Russian spring and summer encephalitis]), syberyjski (wcześniej zachodnio-syberyjski) i zachodnio-europejski (poprzednio wirus środkowo-europejskiego zapalenia mózgu [central european encephalitis]). Ostatnio wykazano występowanie podtypu dalekowschodniego wirusa KZM na obszarze Estonii i Łotwy. Rocznie w Europie rejestruje się ok. 3000 przypadków KZM 3,4 (od września 2012 r. istnieje obowiązek zgłaszania na terenie Unii Europejskiej).W Polsce, według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny, wzrost zachorowań obserwuje się od początku lat 90. XX wieku. W roku 2008 zarejestrowano 202 zachorowania (zapadalność: 0,56 na 100000 mieszkańców), w 2009 r. – 351 (zapadalność: 0,92), w 2010 r. – 294 (zapadalność: 0,77) i w 2011 r. – 221 (zapadalność: 0,57), a w 2012 roku – 188 zachorowań (zapadalność: 0,49). Ponad 50% zachorowań rejestruje się w północno-wschodnim regionie kraju. Podobnie jak w przypadku boreliozy, największą zapadalność rejestruje się w województwach: podlaskim (7,4/100000 w 2011 r.) i warmińsko-mazurskim (3,85/100000 w 2011 r.).5
OPIS PRZYPADKU 1
Pacjent, lat 47, został skierowany do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji UMB z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Dwa tygodnie przed hospitalizacją doszło do ugryzienia przez kleszcza, a 2 dni przed przyjęciem wystąpiły u chorego gorączka, wymioty, bóle brzucha. Początkowo był diagnozowany na szpitalnym oddziale ratunkowym, w którym wykonano TK głowy, nie stwierdzając nieprawidłowości. Przy przyjęciu do kliniki stan pacjenta był średnio-ciężki, chory był przytomny, w logicznym kontakcie, gorączkował do 39°C. W badaniu przedmiotowym stwierdzono sztywność karku oraz obustronnie dodatnie objawy Kerniga. Wykonano nakłucie lędźwiowe, uzyskując płyn mózgowo-rdzeniowy z podwyższonym stężeniem białka (107,1 mg/dl) i cytozą (200 komórek/μl). Podczas hospitalizacji doszło do porażenia obwodowego nerwu twarzowego po stronie prawej. W kolejnych dniach choremu wykonano badanie angio-TK, nie wykazując cech krwawienia wewnątrzczaszkowego, tętniaka czy malformacji naczyniowej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone stężenie CRP (62,8 mg/l), leukocytozę (14,78 tys./mm3). W surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym wykazano obecność przeciwciał w klasie IgM i IgG przeciwko wirusowi KZM. W leczeniu zastosowano leki przeciwobrzękowe, steroidy, antybiotykoterapię (do chwili wykluczenia boreliozy), preparaty witaminowe, rehabilitację. Stan kliniczny pacjenta stopniowo się poprawiał. W kontrolnym badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono obniżanie się parametrów zapalnych – cytozy do 39 komórek/μl i białka do 66,2 mg/dl – oraz normalizację CRP w surowicy. Pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli w poradni antropozoonoz.
Obraz kliniczny
Okres wylęgania wirusa KZM wynosi od 4 do 28 dni (przy zakażeniu drogą pokarmową 3-4 dni). Charakterystyczny jest dwufazowy przebieg choroby obserwowany u 74-87% chorych. Pierwsza faza choroby, trwająca 4 dni (zakres 1-8 dni), charakteryzuje się nagłym początkiem, grypopodobnymi objawami z gorączką, bólami głowy oraz nudnościami i wymiotami. W badaniach laboratoryjnych w tym okresie można stwierdzić leukopenię i trombocytopenię oraz wzrost stężenia albumin w płynie mózgowo-rdzeniowym. W tym czasie w surowicy można wykazać już przeciwciała IgM przeciwko wirusowi KZM. U około 13-26% zakażonych choroba kończy się na pierwszej fazie, a u pozostałych, zwykle po 8 dniach (zakres 1-33 dni) względnie dobrego samopoczucia i braku objawów chorobowych choroba przechodzi w drugą fazę – tzw. neurologiczną. Ponownie pojawiają się: gorączka do 40°C, bóle głowy, nudności, wymioty, objawy oponowe oraz bóle mięśni i stawów. W zależności od obrazu klinicznego wyróżnia się postacie: oponową, przebiegającą najłagodniej, z objawami typowymi dla limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ok. 49% chorych), oponowo-mózgową przebiegającą znacznie ciężej, z cechami zapalenia mózgu, w której mogą wystąpić: ataksja, zaburzenia świadomości o różnym nasileniu oraz niekiedy porażenie nerwów czaszkowych (opis przypadku 1) i mięśni oddechowych, a także postać oponowo-mózgowo-rdzeniową – najcięższą (ok.10% chorych), przebiegającą z cechami uszkodzenia rogów przednich rdzenia kręgowego i wiotkim porażeniem kończyn, oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i korzeni nerwowych (meningoencephaloradiculitis) przebiegające z objawami oponowymi, objawami ogniskowego uszkodzenia OUN oraz korzeni nerwowych i nerwów obwodowych (opis przypadku 2). Zajęcie rdzenia przedłużonego i pnia mózgu znacznie pogarsza rokowanie. W tej fazie choroby w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym można już wykazać obecność przeciwciał IgM i IgG przeciwko wirusowi KZM. Śmiertelność z powodu KZM wynosi do 4%, natomiast częstość powikłań neurologicznych waha się między 25 a 50%.3,6-10
Analiza grupy 687 chorych hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w latach 1993-2008 wykazała przebieg KZM pod postacią meningitis u 41% chorych, pod postacią meningoencephalitis u 51,3%, a meningoencephalomyelitis u 7,6% pacjentów. U 3% chorych stwierdzono porażenia nerwów czaszkowych, w tym nerwu III u 0,8%, IV u 0,3%, VI u 0,2%, VII u 1,4%, IX 0,6%, X u 0,6% i XI u 0,2% chorych. Natomiast do porażenia kończyn doszło u 6,4% chorych, a ataksję obserwowano u 14,1% pacjentów. W grupie tej 270 (43,8%) chorych wymagało diagnostyki psychiatrycznej – rozpoznano m.in. łagodne zaburzenia poznawcze u 31,9%, a zaburzenia nastroju u 16,3%. W przebiegu choroby zmarło 4 (0,6%) pacjentów.7
Rozpoznanie
Podstawą diagnostyki KZM jest stwierdzenie swoistych przeciwciał w klasie IgM i (lub) IgG w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) metodą ELISA. Możliwe jest wyizolowanie wirusa KZM z surowicy i PMR, wykazanie jego genomu metodą RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction) w surowicy i PMR w ostrej fazie choroby. Jednak ma to małe znaczenie w rutynowej diagnostyce, ponieważ pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej w drugiej fazie choroby, gdy wirusa KZM nie stwierdza się już ani w surowicy, ani w PMR.2-4,6
OPIS PRZYPADKU 2
Pacjent, lat 56, pilarz, nieszczepiony przeciwko KZM, został przekazany do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji z Kliniki Neurologii UMB z rozpoznaniem limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (w PMR cytoza wynosiła 381 komórek/μl, białko 98 mg/dl). Chory gorączkował do 39˚C, skarżył się na bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, nudności. W badaniu neurologicznym stwierdzono niedowład kończyny dolnej prawej. Objawy wystąpiły ok. 4 dni przed hospitalizacją. Chory zgłaszał wielokrotne pogryzienia przez kleszcze. Przy przyjęciu do kliniki stan ogólny chorego był ciężki, w badaniu stwierdzano pełen zespół objawów oponowych, zaburzenia równowagi, ograniczoną ruchomość prawej gałki ocznej, oczopląs drobnofalisty, zniesienie odruchów brzusznych, duży niedowład prawej kończyny dolnej, osłabienie siły mięśniowej lewej kończyny dolnej, zaniki mięśni obu kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono wzrostu parametrów zapalnych, a w badaniu MR głowy nie wykazano odchyleń. Wyniki badań serologicznych w kierunku zakażenia wirusem KZM i krętkom B. burgdorferi były dodatnie zarówno w surowicy, jak i płynie mózgowo-rdzeniowym. Rozpoznano kleszczowe zapalenie mózgu i neuroboreliozę (koinfekcję wirusa kleszczowego zapalenia mózgu i krętków B. burgdorferi). Zastosowano leczenie przeciwobrzękowe, steroidy, antybiotykoterapię (ceftriakson w dawce 2 g/24 h i.v.), rehabilitację, uzyskując zmniejszenie parametrów zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym – cytoza 7 komórek/μl, stężenie białka 83,5 mg/dl. Pacjenta wypisano na oddział rehabilitacji w celu dalszego leczenia. W ciągu 10 lat od zachorowania pacjent był czterokrotnie hospitalizowany z powodu dolegliwości bólowych stawów. W badaniu neurologicznym nadal utrzymuje się niedowład prawej kończyny dolnej.
Leczenie
Leczenie KZM jest objawowe. Polega na stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, zmniejszających ciśnienie wewnątrzczaszkowe (20% mannitol). Najważniejsze jest zapobieganie zakażeniu wirusem KZM przez unikanie pogryzienia przez kleszcze (stosowanie środków odstraszających i odpowiedniego ubrania podczas wycieczek do lasu), a przede wszystkim stosowanie szczepień uodparniających. Szczepienie podstawowe trzydawkowe składa się z dwóch dawek szczepionki podawanych w odstępie miesiąca do trzech miesięcy oraz trzeciej dawki podawanej po 5-12 miesiącach od drugiej dawki (zależy od producenta). Dawki przypominające zalecane są zależnie od narażenia na zakażenie w okresie od 3 do 5 lat od ostatniego szczepienia. Istnieje również tak zwany schemat przyspieszony, pozwalający na uzyskanie trwałej odporności, a składający się w zależności od preparatu (zgodnie z zaleceniami producenta) z dawek podawanych w dniach 0, 7i 21, a następnie po roku albo w dniach 0,14i po 5-12 miesiącach a następnie po 3 latach. Stosuje się również szczepionki dla dzieci zawierające połowę stosowanej u dorosłych dawki wirusa KZM. Dostępne szczepionki przeciwko KZM zawierają inaktywowany wirus kleszczowego zapalenia mózgu, są skuteczne, bezpieczne, a ich użycie praktycznie nie jest obarczone powikłaniami. Szczepionki są wysoko immunogenne, indukują produkcję przeciwciał neutralizujących wykazujących krzyżową reakcję przeciwko różnym szczepom wirusa w Europie i Azji (łącznie z podtypem syberyjskim i dalekowschodnim). Prawidłowo zastosowany schemat szczepień pozwala na uzyskanie trwałej odporności u 98% szczepionych. Ostatnie badania wskazują, że zarówno u dzieci w wieku od 1 do 11 lat, jak i u dorosłych można zakończyć schemat szczepień inną szczepionką przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu niż ta, którą użyto do szczepienia podstawowego.2-4,6,11,12
Gorączka Zachodniego Nilu
Wirus Zachodniego Nilu (WNV) po raz pierwszy został wyizolowany w 1937 roku u chorego z Ugandy (dystrykt Zachodniego Nilu), a w następnych latach wykazano go u moskitów, koni, ptaków i ludzi w innych regionach Afryki, w Europie, Azji, Australii (wirus Kunjin). W warunkach naturalnych WNV krąży pierwotnie między moskitami Culex a ptakami, zakaża również konie, ludzi i inne kręgowce. W 1999 roku WNV został zawleczony do Nowego Jorku i bardzo szybko rozprzestrzenił w Ameryce Północnej docierając aż do Meksyku. Nie wiadomo, jak wirus został introdukowany do Stanów Zjednoczonych (przez zakażone ptaki, moskity, ludzi lub inne zwierzęta). Badania wykazały podobieństwo wirusa amerykańskiego do wyizolowanego w 1998 r. od gęsi i bocianów w Izraelu, co sugeruje, że został on zawleczony do Ameryki Północnej z Bliskiego Wschodu.13-17
Badania filogenetyczne wskazują na istnienie przynajmniej 2 głównych genetycznych linii WNV. Linia 1 składa się ze szczepów wyizolowanych w Europie, Afryce i Ameryce Północnej oraz w Australii (wirus Kunjin) i Indiach. Natomiast linia 2 zawiera szczepy wyizolowane jedynie w Afryce (w tym prototypowy szczep B956 z Ugandy) i na Madagaskarze. Jedynie wirusy linii 1 powodują zapalenia mózgu u ludzi, natomiast szczepy linii 2 są przyczyną łagodnej samoograniczającej się choroby.18,19