Imai i de Juan opracowali technikę skrócenia twardówki z wytworzeniem wewnętrznego okrężnego fałdu naczyniówkowo-twardówkowego za pomocą szwów śródtwardówkowych, bez rozległej retinotomii.⁹ Zastosowali ją u 129 chorych. Najpoważniejszymi powikłaniami były odwarstwienie siatkówki, otwór plamki, fałd w obrębie plamki, krwotok i perforacja twardówki. Podczas operacji wykonywanej tą techniką trudno też przewidzieć zakres przemieszczenia plamki, ponieważ wytworzenie wewnętrznego fałdu naczyniówkowo-twardówkowego powoduje skrócenie zewnętrznych powierzchni bez redukcji w obrębie wewnętrznej powierzchni gałki.⁹ Inna technika polega na przemieszczeniu plamki przez uzyskanie zewnętrznego fałdu siatkówkowo-naczyniówkowego za pomocą klipsów tytanowych stosowanych w neurochirurgii.¹¹

W związku ze stosowaniem inhibitorów VEGF przemieszczenie plamki jest wykonywane rzadko, może jednak być przydatne u chorych z wysiękowym AMD powikłanym wylewem podsiatkówkowym lub przedarciem nabłonka barwnikowego. Abdel-Meguid i wsp. wykorzystali tę metodę w grupie 15 chorych z wylewem podsiatkówkowym i po MT360° uzyskali poprawę VA średnio o 4,5 linii.¹² Mruthyunjaya i wsp. opisali poprawę VA średnio o 2 linie w 12 spośród 64 oczu z wylewem podsiatkówkowym.¹³ Stopa i Kocięcki opisali wyniki uzyskane u dwóch chorych poddanych zabiegowi MT360° z powodu AMD powikłanego krwotokiem podsiatkówkowym.¹⁴ U obu chorych w drugim oku występowała tarczowata blizna plamki. W trakcie rocznej obserwacji u jednego z chorych nastąpiła poprawa z 3/50 do 5/50, a u drugiego z 0,5/50 do 1,5/50. U obu uzyskano kontakt siatkówki neurosensorycznej z RPE, udało się usunąć krwotok podsiatkówkowy i błonę. U jednego z tych chorych wystąpiło niewielkie krwawienie w łożu po usuniętej błonie. W okresie obserwacji nie doszło do nawrotu CNV. Ze względu na niską VA drugiego oka chorzy nie zgłaszali diplopii, tolerowali też odczuwalną rotację obrazu. Zdaniem autorów przemieszczenie plamki może być skuteczną metodą leczenia chorych z krwawieniem podsiatkówkowym towarzyszącym CNV, gdy w drugim oku nastąpiło trwałe uszkodzenie czynności plamki.¹⁴

Wyniki przemieszczenia plamki wydają się bardziej obiecujące niż wyniki witrektomii z podsiatkówkowym mechanicznym usunięciem krwotoku stosowanej wyłącznie lub w skojarzeniu z podaniem TPA. Według danych z piśmiennictwa skuteczność tej terapii jest niejednoznaczna. Lim i wsp. uzyskali poprawę VA o ≥2 linie u 61% leczonych.¹⁵ Trzeba pamiętać, że wyniki randomizowanego badania przeprowadzonego przez SST nie wykazały przewagi chirurgicznego usunięcia skrzepu i CNV bez przemieszczenia plamki nad postępowaniem zachowawczym.⁶

Autologiczne przeszczepienie RPE i naczyniówki

Operacji na mięśniach okoruchowych można uniknąć dzięki autologicznemu przeszczepieniu naczyniówki i nabłonka barwnikowego pobranych z obwodowej części dna oka. Podobnie jak w MT360°, krwotok podsiatkówkowy usuwa się, a dołeczek przykłada na zdrowe komórki RPE na przeszczepionym fragmencie naczyniówki. Metodę tę można stosować u chorych na wysiękowe AMD powikłane lub niepowikłane krwotokiem podsiatkówkowym. Ze względu na brak rotacji siatkówki po operacji nie występuje dwojenie, dlatego można ją przeprowadzić u chorych, u których ostrość wzroku w drugim oku jest prawidłowa. Stopa i wsp. opisali przypadek chorego, u którego z powodu krwotoku do plamki towarzyszącego CNV przeszczepiono autologiczny fragment naczyniówki i RPE. Po półrocznej obserwacji odnotowano poprawę VA z 0,5/50 do 5/50. Uzyskano bezpośredni kontakt fotoreceptorów z RPE oraz przepływ krwi w obrębie przeszczepu. Nie odnotowano istotnych powikłań śród- ani pooperacyjnych.¹⁶ Opisywano wyniki leczenia tą metodą chorych z krwawieniem podsiatkówkowym. Gibran i wsp. zastosowali ją u 4 chorych i uzyskali poprawę VA od 7,5 do 11 rzędów (porównywalną z opisaną przez Stopę i wsp.).¹⁷ Nie wszyscy autorzy donoszą jednak o tak wyraźnej poprawie miejscowej i czynnościowej. MacLaren i wsp. operowali tą metodą 12 chorych. Po pół roku obserwowali wśród nich pogorszenie VA z 0,82 logMAR do 1,16 logMAR.¹⁸

Sama operacja jest poważnym wyzwaniem chirurgicznym, w ocenie metody należy więc uwzględnić potencjalne uszkodzenia jatrogenne. Z uwagi na trudności techniczne zabiegu i jego niepewną skuteczność wydaje się, że w dobie wstrzyknięć inhibitorów VEGF należy rozważyć jego zastosowanie u chorych, u których wstrzyknięcia tych leków nie przyniosły poprawy lub doszło do krwawienia podsiatkówkowego albo przerwania nabłonka barwnikowego.¹⁶ Nie przeprowadzono też randomizowanych badań z grupą kontrolną oceniających skuteczność i bezpieczeństwo tej metody operacyjnej, a w dotychczasowych doniesieniach opisywano jedynie wyniki uzyskane w seriach przypadków chorych.

Wstrzyknięcia inhibitorów VEGF

U chorych z krwawieniem podsiatkówkowym w plamce (SMH – submacular hemorrhage) towarzyszącym wysiękowemu AMD stosuje się doszklistkowo ranibizumab oraz bewacyzumab poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label). Chang i wsp. opublikowali wyniki pierwszego badania prospektywnego I fazy oceniającego skuteczność monoterapii ranibizumabem u siedmiu chorych z SMH towarzyszącym CNV.¹⁹ Po roku obserwacji średnia VA poprawiła się z 20/320 do 20/250 (średnio o 1,5 linii), w tym u trzech chorych o co najmniej dwie linie. Całkowite ustąpienie wynaczynienia obserwowano u 5 spośród 7 chorych. Iacono i wsp. opisali wyniki monoterapii ranibizumabem podawanym doszklistkowo w prospektywnej interwencyjnej serii przypadków 23 chorych z ukrytym CNV i LSH. Po wstrzyknięciu leku dalsze postępowanie uzależniano od aktywności choroby w trakcie trwającej rok obserwacji. Odnotowano poprawę średniej VA z 0,82±0,22 do 0,68±0,41 logMAR oraz zmniejszenie grubości centralnej siatkówki (CRT – central retinal thickness) z 342±56 do 236±26 μm. Wykonywano średnio 5,6 wstrzyknięcia (od 5 do 7). U 34,7% chorych nastąpiła poprawa VA o ≥3 linie, u 60,8% o ≥1 linię, a u 8,7% chorych VA nie zmieniła się. U 30,4% chorych VA pogorszyła się o ≥1 linię, a u 8,7% o ≥3 linie. Całkowite wchłonięcie się krwi obserwowano u 22/23 chorych (95%), a towarzyszyło mu zmniejszenie średniego wymiaru zmiany z 18,8±6,7 do 4,7±1,2 mm².²⁰ Wyniki kolejnego badania retrospektywnego przedstawili McKibbin i wsp. Przeanalizowali dane 19 chorych, z których 12 obserwowano przez pół roku, a 7 przez rok po podaniu ranibizumabu. W tym czasie, po fazie nasycenia lekiem, dalsze postępowanie uzależniali od spełnienia kryteriów aktywności choroby. Wśród chorych obserwowanych przez pół roku autorzy odnotowali poprawę VA średnio o 1 linię u 58%, a o 3 linie u 25%. W grupie chorych obserwowanych przez rok u 2 nastąpiło pogorszenie VA odpowiednio o 3 i 16 liter, a u 5 stwierdzono poprawę wynoszącą 4-20 liter.²¹ Stifter i wsp. opublikowali wyniki retrospektywnej analizy następstw terapii bewacyzumabem zastosowanej u chorych z krwotoczną postacią CNV. W trakcie 4-miesięcznej obserwacji odnotowali poprawę o co najmniej jedną linię u 48% chorych (10/21 oczu), a pogorszenie widzenia u 43%. W 50% oczu obserwowanych przez rok stwierdzili pogorszenie widzenia o co najmniej jedną linię, a w 25% poprawę ponad jedną linię.²² Sacu i wsp. przedstawili z kolei wyniki 4-miesięcznej obserwacji 10 oczu z LSH poddanych terapii bewacyzumabem. Średnia VA zmieniła się z 0,25±0,17 na 0,26±0,20, przy czym w 40% oczu obserwowano poprawę o co najmniej jedną linię, a w 30% oczu utratę jednej linii.²³ Shienbaum i wsp. dokonali retrospektywnej analizy serii interwencyjnych przypadków chorych z krwotoczną CNV otrzymujących bewacyzumab (6/19), ranibizumab (7/19) lub oba te leki. Obserwacja chorych trwała od 4 do 30 miesięcy, a średnia liczba wstrzyknięć w ciągu pół roku wynosiła 4,7 (od 2 do 7), gdy zmiana osiągała wyjściowo wielkość 39 mm². Po 3 miesiącach odnotowano poprawę VA o 13 liter ETDRS, po pół roku o 18 liter, a po roku o 17 liter. Średnia CRT zmniejszyła się znamiennie w ciągu pół roku z 755 do 349 μm.²⁴

Podobnie jak interwencje chirurgiczne u chorych z krwawieniem towarzyszącym AMD, również terapia inhibitorami VEGF nie była oceniana w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną. Dane o skuteczności i bezpieczeństwie tego postępowania pochodzą z doniesień opartych na seriach niejednorodnych przypadków chorych, co uniemożliwia porównanie wyników uzyskanych przez poszczególnych autorów.

Przemieszczenie krwi

W postaciach krwotocznych wysiękowego AMD do ciała szklistego lub pod siatkówkę podaje się działający fibrynolitycznie TPA (średnia dawka to 50 μg), a następnie powietrze, gaz SF6, C3F8 (średnio 0,3-0,4 ml), w celu przesunięcia krwi. Cząsteczka TPA osiąga wprawdzie wielkość 70 kDa, przenika jednak pod siatkówkę z powodu zmian w błonie granicznej wewnętrznej zachodzących u chorych z AMD.²⁵ Po zabiegu chory powinien pozostać przez pewien czas w pozycji leżącej na brzuchu, by wynaczyniona podczas krwotoku krew mogła się upłynnić i przesunąć spod plamki. Dalszy etap leczenia polega na kontynuowaniu doszklistkowego podawania inhibitorów VEGF.

Gopalakrishan i wsp. przedstawili wyniki pneumatycznego przesunięcia krwi podsiatkówkowej uzyskane u 20 kolejnych chorych leczonych w tym samym ośrodku z powodu krwawienia wywołanego różnymi przyczynami. Nie zastosowali grupy kontrolnej w celu porównania skuteczności tej metody z innymi. Do ciała szklistego podawano 0,3 ml perfluoropropanu, po czym przez 5-7 dni chorzy utrzymywali pozycję z głową skierowaną ku dołowi. Czas między wylewem a interwencją wynosił od 1 do 30 dni, a wyjściowa VA wahała się między ruchem ręki przed okiem a 20/125. W ciągu 7 dni po leczeniu krew przemieściła się z dołka całkowicie lub częściowo w 16 oczach, a średnia VA poprawiła się wyraźnie z 1,6 do 0,72 logMAR. Po roku obserwacji VA wyniosła w 50% oczu 20/63 lub więcej. Czterokrotnie konieczne było wykonanie witrektomii ze względu na przemieszczenie się krwi spod siatkówki do ciała szklistego.²⁶ Handwerger i wsp., którzy stosowali tę metodę w połączeniu z TPA, osiągnęli w 10 na 14 oczu całkowite przemieszczenie krwi z obszaru plamki,²⁷ a Hassan i wsp. obserwowali takie przemieszczenie u wszystkich 15 leczonych, a poprawę VA o ≥2 linie u 14, przy czym u 71% (10/14) chorych z AMD VA poprawiła się do co najmniej 20/400.²⁸

Leczenie skojarzone

Papavasileiou i wsp. przeanalizowali retrospektywnie 9 chorych (7 z CNV i 2 z poliploidalną waskulopatią naczyniówkową) poddanych interwencji z powodu wylewu krwi do plamki ≥4 DD utrzymującego się krócej niż 10 dni.²⁹ Chorym wstrzykiwano doszklistkowo 0,05 ml roztworu zawierającego 50 μg TPA i 0,3 ml 100% gazu CF8, po czym przez tydzień utrzymywali oni pozycję z głową skierowaną ku dołowi. Następnie chorym, u których rozpoznano CNV, przez 3 miesiące podawano doszklistkowo ranibizumab, a kolejne wstrzyknięcia leku uzależniano od aktywności choroby. U chorych z waskulopatią stosowano terapię fotodynamiczną. W trakcie obserwacji trwającej średnio 15,1 miesiąca VA poprawiła się z 0,75±0,35 do 0,35±0,30 logMAR w 8 oczach, a w jednym oku pozostała stabilna. W ciągu miesiąca krwotok plamkowy zmniejszył się znamiennie z 6,8 do 2,1 DD. U wszystkich chorych stwierdzono przemieszczenie wynaczynionej krwi z obszaru plamkowego. CRT znamiennie zmniejszyła się z 669 do 528 μm. W jednym oku odnotowano długotrwały wzrost ciśnienia śródgałkowego, a w dwóch przemieszczenie krwi do ciała szklistego.²⁹