Wykorzystanie leków immunosupresyjnych w terapii przewlekłych chorób autoimmunologicznych pozwala na rezygnację z leczenia kortykosteroidami lub ograniczenie ich stosowania. Warunkiem jest nieinfekcyjny charakter zapalenia.

Nieinfekcyjne zapalenia błony naczyniowej (NZBN), autoimmunologiczne zapalenia naczyń siatkówki oraz zapalenia twardówki i rogówki są wyzwaniem dla okulisty. Dokładny wywiad i odpowiednio dobrane badania laboratoryjne pozwalają na ustalenie rozpoznania. Ze względu na często towarzyszące objawy ogólnoustrojowe chorób autoimmunologicznych bardzo pomocne bywają konsultacje reumatologa, angiologa i neurologa. Współpracy interdyscyplinarnej wymaga także leczenie osób dotkniętych tymi chorobami. Przewlekły przebieg zaburzeń jest frustrujący dla chorego, a przerwy w skutecznej terapii powodują kumulacyjne upośledzenie funkcji plamki oraz wynikające z przewlekłego zapalenia naczyń zaburzenia hemoreologiczne siatkówki. Z drugiej strony leczenie objawowe jest często obarczone wystąpieniem działań niepożądanych.

Lekami pierwszego wyboru podawanymi chorym na NZBN są wykorzystywane od połowy XX wieku kortykosteroidy, cechujące się szybkim działaniem przeciwzapalnym. Ich długotrwałe stosowanie wywołuje jednak ogólnoustrojowe działania niepożądane, takie jak zahamowanie wzrostu u dzieci, zaburzenia elektrolitowe, rozwój cukrzycy, choroby wrzodowej oraz nadciśnienia tętniczego. U osób predysponowanych genetycznie dochodzi do posteroidowego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, a u wszystkich chorych długotrwale przyjmujących kortykosteroidy rozwija się zaćma podtorebkowa.

Wyniki wielu obserwacji klinicznych świadczą, że w terapii przewlekłych chorób autoimmunologicznych korzystniejsze okazuje się stosowanie leków immunosupresyjnych.¹

Trzecią intensywnie rozwijającą się opcją działania objawowego jest leczenie immunomodulacyjne, czyli wykorzystanie tzw. leków biologicznych. Obecnie są prowadzone wieloośrodkowe badania mające na celu opracowanie programów zastosowania tych leków w okulistyce.

Leki immunosupresyjne

Wybór najwłaściwszego leku immunosupresyjnego może być dla okulisty trudnym zadaniem, wymaga też uwzględnienia wielu czynników, takich jak rodzaj i ciężkość zapalenia, współistnienie chorób ogólnoustrojowych, wiek i płeć chorego oraz jego zdolność do współpracy. Ustalenie właściwej terapii i dawkowania leków oraz monitorowanie ich tolerancji wymaga współdziałania z lekarzami innych specjalności. Z drugiej strony często to właśnie okulista pierwszy stwierdza objawy oczne potencjalnie zagrażającej życiu choroby układowej, np. reumatoidalnego zapalenia stawów, ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (nazywanej dawniej ziarniniakiem Wegenera) lub guzkowego zapalenia tętnic, i jest tym specjalistą, który powinien ukierunkować diagnostykę, dobrać odpowiednie badania laboratoryjne i konsultacje, aby zdefiniować potencjalną chorobę podstawową. Trafne rozpoznanie pozwala na wybór odpowiedniej terapii.

Podstawowym warunkiem zastosowania leczenia immunosupresyjnego jest wykluczenie infekcyjnej etiologii zapalenia. Przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej należy ocenić czynność wątroby (za pomocą prób wątrobowych) i nerek (oznaczając stężenie kreatyniny i mocznika), a także wykonać morfologię krwi obwodowej z rozmazem krwinek białych oraz badanie odczynu opadania krwinek (OB). Parametry te trzeba monitorować w trakcie leczenia i ewentualnie modyfikować dawkę leku.

Dysponujemy trzema podstawowymi grupami leków immunosupresyjnych: antymetabolitami, inhibitorami limfocytów T oraz związkami alkilującymi (ryc. 1).

Rycina 1. Rodzaje leków immunosupresyjnych

Mechanizmy działania

Głównym mechanizmem działania antymetabolitów jest zahamowanie rozplemu komórek uczestniczących w procesie zapalnym. Odbywa się to na drodze zatrzymania syntezy kwasów nukleinowych. Z kolei inhibitory komórek T zmniejszają aktywność limfocytów, ograniczając uwalnianie przez nie cytokin prozapalnych. Dzięki odmiennym mechanizmom immunosupresyjne działanie obu tych grup leków okazało się synergistyczne. Można je stosować w terapii łączonej, np. cyklosporynę z mykofenolanem mofetylu, a także kojarzyć z kortykosteroidami, np. cyklosporynę z prednizonem.

Trzecią grupą leków immunosupresyjnych są leki alkilujące – silnie cytotoksyczne, wywołują poważne działania niepożądane, dlatego znajdują zastosowanie jedynie w leczeniu osób dotkniętych chorobą autoimmunologiczną o ciężkim przebiegu.

Zasady dawkowania leków

Wspólną zasadą dawkowania leków immunosupresyjnych jest rozpoczynanie terapii od małych dawek, które w razie potrzeby są zwiększane. Wielkość dawki bywa jednak ograniczona działaniami niepożądanymi leku.

Warto przypomnieć, że decydując się na uzyskanie szybkiego efektu terapeutycznego steroidoterapii układowej, wyjściowo podaje się duże dawki kortykosteroidów, które następnie są zmniejszane do dawki podtrzymującej. W razie nawrotu zapalenia dodaje się lek immunosupresyjny stosowany przewlekle.

Antymetabolity

Tabela 1. Leczenie antymetabolitami