Chorzy z krwotokiem do plamki lub przedarciem nabłonka barwnikowego w przebiegu wysiękowego AMD wymagają leczenia, by zapobiec nieodwracalnym zmianom morfologiczno-czynnościowym powodowanym przez krew pozostawioną w przestrzeni plamkowej.

Krwotok podsiatkówkowy jest jedną z częstych przyczyn gwałtownego pogorszenia widzenia, także u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration). Następstwa krwawienia są niekorzystne, zwłaszcza jeśli jest ono rozległe, obejmuje dołek i znaczny obszar plamki, warstwa krwi jest gruba, a przyczynę stanowi występująca w przebiegu wysiękowego AMD neowaskularyzacja. Jak postępować w takich przypadkach? Czy uznać krwawienie za ostateczne powikłanie błony neowaskularnej i ograniczyć się do obserwacji, czekając na samoistną rezolucję, ale tym samym dopuścić do nieodwracalnego uszkodzenia morfologiczno-czynnościowego plamki? Czy wykorzystać osiągnięcia współczesnej farmakologii i chirurgii witreoretinalnej, dając choremu szansę na zachowanie użytecznej ostrości wzroku? Kiedy należy rozpocząć terapię w krwawieniu podplamkowym w AMD? Zapraszam do lektury artykułu.

Następstwa krwotoku do plamki

Krwotok do plamki w przebiegu wysiękowego zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) jest ciężkim powikłaniem istotnie pogarszającym widzenie. Duży krwotok podplamkowy (LSH – large submacular hemorrhage), zajmujący ponad 50% zmiany, występuje z częstością 5-6%.¹ Naturalny przebieg krwotoku jest niekorzystny, ponieważ w ciągu 3 lat należy się spodziewać utraty 3 linii na tablicach do badania ostrości wzroku (VA – visual acuity) i jej wartości poniżej 20/200 u 53% chorych.² Krew w przestrzeni podsiatkówkowej towarzysząca neowaskularyzacji naczyniówkowej (CNV – choroidal neovascularization) i ujawniająca jej obecność powoduje oddzielenie fotoreceptorów od nabłonka barwnikowego (RPE – retinal pigment epithelium), utratę połączeń międzykomórkowych, a także nieodwracalne uszkodzenia czułych struktur siatkówki wywołane cytototoksycznym działaniem żelaza i stresem oksydacyjnym (reakcja Fentona) oraz uciskiem i trakcją włóknika na obszarze segmentów zewnętrznych fotoreceptorów.³

Już w 1982 r. Glatt i Machemer w badaniu doświadczalnym przeprowadzonym na królikach wykazali toksyczne działanie autologicznej krwi podanej podsiatkówkowo po godzinie od wstrzyknięcia.⁴ Po dwóch tygodniach odnotowali utratę fotoreceptorów, obecność depozytów hemosyderyny w makrofagach oraz lizę jąder komórek warstwy jądrzastej zewnętrznej siatkówki.

Leczenie

Wyniki badań doświadczalnych wskazują, że aby ograniczyć toksyczne działanie krwi w przestrzeni podsiatkówkowej, nie należy zwlekać z leczeniem i podjąć je w optymalnym dla danej metody czasie.

Jest wiele możliwości terapii chorych z wylewem krwi pod siatkówkę w przebiegu AMD. Zalicza się do nich:

• postępowanie farmakologiczne (doszklistkowe wstrzyknięcia leków hamujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, VEGF – vascular endothelial growth factor)
• chirurgiczne usunięcie błony CNV oraz krwi z przestrzeni podsiatkówkowej drogą witrektomii
• przemieszczenie plamki w okolicę nieuszkodzonego RPE i usunięcie krwi podsiatkówkowej
• przemieszczenie krwi z obszaru plamki po podaniu do ciała szklistego rozprężającego się gazu w połączeniu ze wstrzyknięciem tkankowego aktywatora plazminogenu (TPA – tissue plasminogen activator) lub bez jego zastosowania
• skomplikowaną technikę autologicznego przeszczepienia RPE i naczyniówki w miejsce CNV.

Łączy się również leczenie farmakologiczne ukierunkowane przeciw VEGF, najczęściej z podaniem do ciała szklistego gazu i TPA.

Usunięcie błony CNV i krwi

W czasach, gdy metody farmakologiczne nie były jeszcze dostępne, podjęto próby chirurgicznego leczenia chorych na wysiękowe AMD powikłane i niepowikłane krwawieniem pod siatkówkę. Wykonywano witrektomię przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana), retinotomię, usuwano włóknisto-naczyniową tkankę spod siatkówki. Zabieg kończyła wymiana płyn-gaz.

Rozwój metod chirurgicznego usunięcia neowaskularyzacji podsiatkówkowej przypada na lata 80. ubiegłego wieku. W 1997 r. powstała grupa badawcza Submacular Surgery Trials (SST) licząca kilkaset osób, która po podzieleniu się na dwie podgrupy przeprowadziła kilka ważnych badań klinicznych. Pierwsza z grup zajmowała się chorymi ze zmianami bliznowatymi (grupa N), a druga chorymi z przewagą krwotocznej składowej zmian (grupa B). W badaniu grupy N wzięło udział 454 chorych (454 oczu), z których 226 poddano leczeniu, a 228 stanowiło nieleczoną grupę kontrolną. Nie udało się wykazać jakiejkolwiek przewagi w grupie leczonej, a obniżenie VA było w obu grupach podobne. Nie stwierdzono też znamiennych różnic w poczuciu kontrastu ani szybkości czytania powiększonego tekstu. Utrzymano mniejszy rozmiar przecieku niż w grupie kontrolnej. Obecnie nie zaleca się stosowania tej metody leczenia wysiękowych zmian zwyrodnieniowych plamki. Podobne wyniki odnotowano w grupie B, w której znalazło się 336 chorych ze zmianami krwotocznymi. Technika zabiegu była podobna jak w grupie N. Chirurg mógł stosować TPA, który wykorzystano u 38% chorych. U ponad 30% chorych wystąpiły powikłania śródoperacyjne wymagające zastosowania dodatkowej procedury (u większości laseroterapii lub kriopeksji). Nie wykazano znamiennej statystycznie przewagi VA w grupie leczonej, ale liczba chorych w tej grupie, którzy utracili więcej niż 6 linii na tablicach do badania ostrości wzroku, była znamiennie mniejsza.⁵ Niewykluczone, że uzyskane wyniki mogłyby być lepsze dzięki pozostawieniu błony neowaskularnej i usunięciu wyłącznie krwi, a następnie zastosowaniu odpowiednich leków.

Podsumowując, w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu SST nie wykazano przewagi chirurgicznego usunięcia skrzepu i CNV bez przemieszczenia plamki nad postępowaniem zachowawczym.⁶

Przemieszczenie plamki

W kolejnych latach pokładano nadzieję w innej technice operacyjnej – przemieszczeniu plamki (MT – macular translocation). Jej celem jest przesunięcie siatkówki pokrywającej naczyniówkową błonę neowaskularną w nowe miejsce, w którym znajdzie się ona ponad względnie prawidłowym nabłonkiem barwnikowym, błoną Brucha i naczyniówką. Istotą zabiegu jest zatem odzyskanie prawidłowej przestrzeni podsiatkówkowej, co daje szansę na poprawę widzenia.

Aby zrozumieć ideę przemieszczenia plamki, należy przeanalizować mechanizmy zmian prowadzące do pogorszenia widzenia zachodzące na poziomie złożonego kompleksu morfologiczno-czynnościowego RPE, błony Brucha i choriokapilar. Wyróżnia się wśród nich procesy odwracalne i nieodwracalne. Zaburzenia odwracalne powinny ustąpić po przemieszczeniu siatkówki w nowe miejsce. Do zaburzeń tych zalicza się złe odżywienie fotoreceptorów przyczyniające się do zahamowania transportu produktów metabolicznych, co powoduje upośledzenie funkcji RPE. Od grubości błony neowaskularnej i towarzyszącego często wylewu podsiatkówkowego zależy też odwracalne niedokrwienie i niedotlenienie fotoreceptorów. Nieprawidłowe choriokapilary przyczyniają się do przesięku i obrzęku siatkówki. Jeśli błona lub krwotok powiększają się, fotoreceptory giną lub ich czynność zostaje trwale upośledzona.⁷ Objawami nieodwracalnego uszkodzenia plamki są mroczek lub ślepa plama w centrum pola widzenia oraz zaburzona fiksacja.

Machemer i Steinchorst wprowadzili technikę przemieszczenia plamki przez całkowite odwarstwienie siatkówki i retinotomię całego obwodu siatkówki (MT360°). Siatkówkę obraca się wokół nerwu wzrokowego, po czym ponownie przykłada po usunięciu błony podsiatkówkowej i krwi.⁸ Autorzy uzyskali względną poprawę widzenia, choć powikłaniem było odwarstwienie siatkówki wymagające reoperacji. Ohji i Tano uprościli tę procedurę, wykonywali bowiem częściową retinotomię.⁹ Obie metody są jednak obarczone ryzykiem wystąpienia u części chorych odwarstwienia siatkówki oraz zaburzeń widzenia, takich jak diplopia, cyklotropia i witreoretinopatia proliferacyjna.^8,10 Uniknięcie dwojenia wymaga uzupełnienia zabiegu o przesunięcie przyczepów mięśni okoruchowych, a tym samym obrócenie całej gałki ocznej o tyle stopni, ile wynosi planowane przesunięcie siatkówki. Często dochodzi jednak do nawrotu zmian w nowej lokalizacji dołka, a ostrość wzroku zwykle ponownie się obniża. Odległe korzyści są bardzo mierne.

Inna technika, którą opracował Ninomiya, polega na odwarstwieniu siatkówki skroniowej, uzyskaniu płatka siatkówkowego w zakresie 180°, usunięciu podsiatkówkowej błony i krwi, rotacji plamki i przyłożeniu siatkówki umocowanej olejem silikonowym.¹⁰ Metoda ta była jednak obarczona powikłaniami, takimi jak odwarstwienie siatkówki, jaskra neowaskularna oraz rozplem w okolicy okołoplamkowej.