Dostęp Otwarty

Kolejną metodę leczenia farmakologicznego skojarzonego z chirurgicznym przedstawili Guthoff i wsp.30 Przeanalizowali oni retrospektywnie wyniki uzyskane u 31 chorych z krwotokiem do plamki wtórnym do CNV trwającym od 1 do 31 dni. Wyróżniono wśród nich dwie grupy: 26 chorych otrzymywało TPA (w dawce od 25 do 100 μg, średnio 47±25 μg) oraz gaz (0,3 lub 0,5 ml 100% SF6 w powolnym wstrzyknięciu igłą 30 G 3,5 mm od rąbka przez pars plana w kwadrancie górno-skroniowym), a 12 chorym podano dodatkowo bewacyzumab (1,5 mg przed TPA). Po zastosowaniu leków chorzy przez 48 h utrzymywali pozycję leżącą na brzuchu. Następnie byli monitorowani, a jeśli stwierdzono aktywność choroby, podawano doszklistkowo inhibitory VEGF. W 4 tygodniu oraz po 7 miesiącach obserwacji odnotowano znamiennie lepszą VA w grupie otrzymującej leczenie skojarzone z bewacyzumabem (odpowiednio 0,25±0,26 vs 0,08±0,1 oraz 0,24±0,25 vs 0,07±0,07). U 50% chorych leczenie skojarzone z bewacyzumabem przyczyniło się też do poprawy VA o ≥0,4 (przed interwencją chirurgiczną taką VA odnotowano zaledwie u jednego chorego) oraz przywrócenia możliwości czytania. Stabilizację VA (0±2 linie) lub poprawę stwierdzono u 84% chorych z tej grupy i u 62% chorych, którym nie podano bewacyzumabu na początku terapii (u 31% chorych z tej grupy po 7 miesiącach obserwowano poprawę VA o ≥3 linie). Nie wykazano znamiennej zależności między wyjściową wielkością zmiany a osiąganą poprawą VA. W 4 tygodniu całkowite przemieszczenie krwi z obszaru dołka odnotowano u 50% chorych, u których w 7 miesiącu VA poprawiła się o 1,4±4,1 linii, podczas gdy w oczach, w których krew pozostała w dołku, po 7 miesiącach VA pogorszyła się o 2,6±5,9 linii.

Fine i wsp. przedstawili wyniki chirurgicznego leczenia 15 chorych z masywnym krwotokiem podsiatkówkowym wtórnym do wysiękowego AMD, sięgającym równika i obejmującym co najmniej dwa kwadranty.31 Interwencję podejmowano w ciągu 3 tygodni od wystąpienia krwawienia. Polegała ona na podaniu pod siatkówkę 25 μg TPA (u 15/15 chorych), po czym wykonano tamponadę gazem (u 12/15) lub olejem (3/15), retinotomię obejmującą 180° lub większą (u 4/15) oraz usunięto soczewkę (u 2/15). Obserwacja trwała od 3 do 66 miesięcy, średnio 20. Średnia VA przed zabiegiem i po miesiącu odpowiadała ruchowi ręki przed okiem, ale poprawiła się od 3 miesiąca i utrzymywała po roku na poziomie liczenia palców. W 9 oczach konieczne było wykonanie dodatkowych procedur z powodu krwawienia do ciała szklistego lub komory przedniej (w 6), odwarstwienia siatkówki (w 2), jaskry (w 1) oraz zaćmy (w 1). Przed wystąpieniem krwawienia 5 chorych przyjmowało leki przeciwkrzepliwe, a u jednego rozpoznano koagulopatię z niedoborem czynnika XI. Zdaniem autorów tego badania rozległy wylew towarzyszący CNV jest czynnikiem pozwalającym przewidzieć nieskuteczność leczenia. Ograniczeniami tego badania są z pewnością jego retrospektywny charakter, niewielka liczba chorych, nieprecyzyjny pomiar VA przy wartości poniżej 20/400 oraz brak grupy kontrolnej.31

Konieczność wczesnej interwencji

Chorzy z wylewem krwi w plamce wymagają szybkiego podjęcia leczenia.

Należy pamiętać o możliwych powikłaniach interwencji chirurgicznej u chorych z wylewem podsiatkówkowym. Wu i wsp. opisali przemieszczenie się krwi do ciała szklistego u 15% chorych, którym podano 50 μg TPA i 0,3 ml perfluoropropanu. Wystąpieniu tego powikłania sprzyjała wielkość wylewu sięgająca co najmniej 10 DD, było też częstsze u chorych z polipoidalną waskulopatią naczyniówkową niż w przebiegu wysiękowego AMD. Niezależnie jednak od etiologii wylewu podsiatkówkowego po podaniu TPA i gazu odnotowano znamienną poprawę VA.32

Podsumowanie

U chorych na AMD rozważa się zastosowanie interwencji chirurgicznej i jej rodzaj, gdy wysiękowemu AMD towarzyszą krwotok do plamki lub przedarcia nabłonka barwnikowego. Chorzy z takimi powikłaniami niewątpliwie wymagają leczenia, wyniki badań świadczą bowiem, że pozostawienie krwi w przestrzeni plamkowej powoduje nieodwracalne uszkodzenie morfologiczno-czynnościowe. Nie ustalono, która z metod terapeutycznych jest najskuteczniejsza. Najbardziej rozpowszechnione są wstrzyknięcia inhibitorów VEGF, które powinno się stosować w krwotocznych postaciach CNV i w miarę możliwości w połączeniu z podaniem TPA oraz gazu do komory ciała szklistego. U chorych z obfitym krwotokiem metodą alternatywną jest wykonanie witrektomii pars plana z retinotomią i podaniem TPA w trakcie zabiegu. Wystąpienie zmian w jedynym czynnym oku może być wskazaniem do przemieszczenia plamki. Pojawiają się też udoskonalone metody chirurgiczne, np. autologiczne przeszczepianie RPE i naczyniówki.

Pojawienie się wylewu krwi w plamce bez wątpienia rokuje niekorzystnie, jeśli nie podejmie się działań terapeutycznych w najbliższych tygodniach. Dzięki nim chory zyskuje szansę na poprawę widzenia oraz zachowanie ostrości wzroku pozwalającej na samodzielną egzystencję. Postępowanie z chorymi z wylewem podsiatkówkowym w przebiegu wysiękowego AMD jest zagadnieniem często podejmowanym z uwagi na kilkuletnie już doświadczenie w wykorzystywaniu inhibitorów VEGF oraz rozwój technik chirurgicznych.