Ocena śródbłonka rogówki przed operacją

Przed operacjami wewnątrzgałkowymi konieczne jest przeprowadzenie oceny stanu śródbłonka. Każde otwarcie komory przedniej przyczynia się do utraty śródbłonka, a następnie uruchomienia mechanizmów reparacyjnych, zmian morfologicznych i morfometrycznych. Wyniki pomiarów gęstości komórek dokonanych przed operacją i po niej dostarczają ważnych informacji o czynności rogówki oraz stopniu jej uszkodzenia przez operację. Operacja zaćmy, niezależnie od zastosowanej techniki, zawsze powoduje uszkodzenie śródbłonka i utratę części jego komórek. Zmiany te są mniejsze, jeśli wykorzystuje się nowoczesną aparaturę i nowe techniki operacyjne, ponieważ utrata komórek śródbłonka sięga wówczas zaledwie 4-18%. Czynnikami uszkadzającymi komórki w trakcie zabiegu są przepływ płynu płuczącego (ruch, zawirowania, duża objętość), znieczulenie podawane do komory przedniej, toksyczność leków stosowanych w trakcie operacji, odłączenie błony Descemeta, obecność baniek powietrza, a także bezpośrednie uszkodzenie narzędziami, fragmentami soczewki lub sztuczną soczewką. Mechanizmy uszkodzenia śródbłonka przez fakoemulsyfikację są związane z czasem jej trwania, znaczną mocą ultradźwięków, generacją wolnych rodników tlenowych oraz podniesieniem temperatury w komorze przedniej. Bezpośrednio po operacji na śródbłonek niekorzystnie działają wzrost ciśnienia wywołany retencją wiskoelastyku oraz rozwijający się stan zapalny.¹⁸ Zmiany patologiczne obserwowane w obrębie śródbłonka rogówki to zmniejszenie gęstości komórek, nasilony polimegatyzm i pleomorfizm. U chorych na cukrzycę utrata komórek śródbłonka jest większa niż u osób niechorujących na nią. Rezerwa komórek śródbłonka jest u tych chorych mniejsza, dlatego uraz operacyjny powoduje w nim większe zaburzenia, nawet jeśli liczba jego komórek jest wyjściowo prawidłowa.

W wielu badaniach u chorych na cukrzycę stwierdzono obniżenie parametrów śródbłonka rogówki, ale w porównaniu z osobami zdrowymi zmiany te okazują się nieznamienne statystycznie. Langwińska-Wośko i wsp.¹⁹ oceniali śródbłonek u chorych na cukrzycę poddanych operacji zaćmy metodą zewnątrztorebkową lub fakoemulsyfikacji. W trakcie trzymiesięcznej obserwacji między chorymi operowanymi każdą z tych metod nie odnotowano znamiennych statystycznie różnic w gęstości komórek śródbłonka. Rodzaj wykonanego zabiegu nie powodował też znaczących różnic między wynikami uzyskanymi wśród chorych na cukrzycę a wynikami u niechorujących na nią. Wśród chorych na cukrzycę, zwłaszcza leczonych insuliną, odnotowano jedynie nieco większy ubytek komórek śródbłonka. Był on wyraźniejszy w ciągu pierwszego tygodnia, po czym w trakcie kolejnych 3 miesięcy stopniowo zmniejszał się.

Lee i wsp.²⁰ ocenili morfologię śródbłonka po fakoemulsyfikacji zaćmy u chorych na cukrzycę z ciężką retinopatią nieproliferacyjną lub zaawansowaną retinopatią proliferacyjną, po czym porównali wyniki z uzyskanymi u osób niechorujących na cukrzycę. Po pół roku od zabiegu gęstość komórek śródbłonka była we wszystkich trzech grupach mniejsza niż przed zabiegiem, a obniżenie to było w poszczególnych grupach podobne. Znamienne różnice stwierdzono natomiast w powiększaniu się ubytku w zależności od nasilenia retinopatii. Współczynnik zmienności rozmiaru komórek był po operacji większy zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u niechorujących na nią, ale po półrocznej obserwacji różnica między grupami była nieznamienna. Odsetek komórek heksagonalnych zmniejszył się po zabiegu we wszystkich grupach, przy czym różnica między zmianami u chorych z retinopatią cukrzycową a zmianami u niechorujących na cukrzycę była znamienna statystycznie.

Priya i wsp.²⁰ oceniali ubytek komórek śródbłonka rogówki wyjściowo i po 3 miesiącach od operacji u chorych na cukrzycę i niechorujących na nią. Zabieg wykonywali z dostępu przez małe nacięcie (SICS – small incision cataract surgery) metodą Blumenthala. W obu grupach ubytek był niewielki, choć wśród chorych na cukrzycę nieco wyraźniejszy, ale różnica nie była znamienna statystycznie. Współczynnik zmienności rozmiaru komórek, którego wartość odzwierciedla proces odbudowy uszkodzonego śródbłonka, był znacząco zwiększony niezależnie od współistnienia cukrzycy, przy czym wśród chorujących na nią nieznamiennie większy. Autorzy nie stwierdzili zależności między nasileniem utraty śródbłonka a stężeniem HbA_1c.

Inni autorzy uzyskali wyniki podobne lub niejednoznaczne. Hugod i wsp.²¹ badali śródbłonek po operacji u 30 chorych na cukrzycę typu 2, w tym u 29 bez cech retinopatii cukrzycowej. Wyniki pomiarów stężeń HbA_1c wykazały u wszystkich prawidłową kontrolę glikemii. Przed zabiegiem parametry morfometryczne śródbłonka rogówki były zbliżone do obserwowanych w grupie kontrolnej złożonej z osób niechorujących na cukrzycę. Po 3 miesiącach od operacji wśród chorych na cukrzycę odnotowano znaczące zmniejszenie gęstości śródbłonka i liczby komórek heksagonalnych, co świadczy o opóźnieniu gojenia.

Podsumowanie

Wyniki omówionych badań nie są całkowicie zgodne, potwierdzają jednak, że u chorych na cukrzycę śródbłonek rogówki jest bardziej podatny na urazy, a jego zdolność do odbudowy jest mniejsza. Sama gęstość śródbłonka nie odzwierciedla przebiegu gojenia po urazie operacyjnym. Ocena tego procesu wymaga analizy zmian kilku parametrów morfologicznych.

Schultz i wsp.²² uważają, że w trakcie gojenia następują krótkotrwałe odstępstwa od stanu prawidłowego, takie jak zwiększenie współczynnika zmienności rozmiaru komórek i zmniejszenie liczby komórek heksagonalnych. Po zakończeniu tego procesu i ustabilizowaniu się śródbłonka wartości tych parametrów powracają do stanu wyjściowego. Obserwacje prowadzone krócej niż 3 miesiące po zabiegu nie odzwierciedlają w pełni zmian zachodzących w śródbłonku rogówki. Wydaje się, że większa utrata komórek i opóźnienie gojenia śródbłonka u chorych na cukrzycę nie wpływają na obniżenie ostrości wzroku po operacji zaćmy.