Dostęp Otwarty

Postępy w leczeniu retinopatii cukrzycowej

lek. Iwona Partyka

Kliniki Okulistyczne Lexum, Warszawa

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego SP CSK

Adres do korespondencji: lek. Iwona Partyka, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego SP CSK, ul. Banacha 1a, Warszawa

Podstawą rozpoczęcia leczenia retinopatii cukrzycowej jest dokładna diagnostyka, określenie stadium retinopatii i wykonanie badań dodatkowych.

Cukrzyca stanowi główną przyczynę utraty widzenia, do ślepoty włącznie, wśród osób aktywnych zawodowo w grupie wiekowej od 25 do 65 r.ż. Dane statystyczne dotyczą krajów rozwijających się i rozwiniętych, w których liczba chorujących na cukrzycę rośnie w lawinowym tempie. Według World Health Organization (WHO) liczba osób chorujących na cukrzycę wzrośnie ze 171 mln w 2000 roku do 366 mln w roku 2030. Natomiast zgodnie z danymi International Diabetes Federation (IDF) chorych na cukrzycę jest więcej – 285 mln, co stanowi 6,6% populacji w wieku od 20 do 79 lat. Według IDF w 2030 roku liczba ta wyniesie 438 mln, ale prawdopodobnie dane te są niedoszacowane.

Ocena stadium retinopatii cukrzycowej i klasyfikacja DME

Podstawą wyboru najbardziej odpowiedniego schematu leczenia jest właściwa diagnostyka retinopatii cukrzycowej.

Small 8327

Tabela 1. Klasyfikacja zmian na dnie oka w cukrzycy

Istnieje wiele klasyfikacji tej mikroangiopatii, najbardziej jednak przydatny wydaje się najprostszy podział, przedstawiony w tabeli 1.

Small 8351

Tabela 2. Klasyfikacja cukrzycowego obrzęku plamki (DME)

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME – diabetic macular edema) jest pojęciem wyróżnianym osobno w klasyfikacji i może towarzyszyć każdemu ze stadiów retinopatii. Występuje w dwóch postaciach – jako ogniskowy DME (focal DME) i rozlany DME (diffuse DME) (tab. 2).

Klinicznie znamienny obrzęk plamki (CSME– clinically significant macular edema) jest pojęciem utworzonym wyłącznie na podstawie badania w lampie szczelinowej i służy do szybkiej diagnostyki klinicznej pacjenta. Definicja klinicznie znamiennego obrzęku plamki, utworzona przez grupę badawczą Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) obejmuje: obrzęk siatkówki 500 μm od centrum plamki, obecność wysięków twardych w tym obszarze z towarzyszącym obrzękiem, obrzęk siatkówki powyżej 1 średnicy tarczy nerwu II (1 DD) w odległości 1 DD od centrum plamki.

Próba klasyfikowania obrzęku plamki na podstawie optycznej koherentnej tomografii (OCT – optical coherence tomography) i stopnia uniesienia siatkówki (pogrubienia, czyli zmiany parametrów siatkówki: CRT – central retinal thickness, grubość siatkówki centralnej i MRT – medium retinal thickness, średnia grubość siatkówki) nie znalazła zastosowania w praktyce.

Diagnostyka retinopatii cukrzycowej

Podstawą diagnostyki retinopatii cukrzycowej jest badanie kliniczne w lampie szczelinowej po mydriazie. Większość zmian można ocenić już podczas pierwszego badania okulistycznego.

Badaniami uzupełniającymi są OCT (konieczna w diagnostyce cukrzycowego obrzęku plamki) oraz angiografia fluoresceinowa.

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Leczenie retinopatii cukrzycowej nie może rozpocząć się bez poznania stanu ogólnego pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na stopień uregulowania cukrzycy (stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c, glikemia na czczo i 2 h po posiłku, liczba epizodów hipoglikemii, stan gospodarki lipidowej oraz stan kardiologiczny pacjenta). Bez znajomości tych parametrów leczenie okulistyczne często okazuje się nieskuteczne. Ważnym parametrem jest także czas trwania cukrzycy – ryzyko zmian okulistycznych po 10-15 latach choroby jest uznawane za wysokie.

Ocenia się, że w Polsce 38-39% pacjentów badanych w kierunku retinopatii cukrzycowej potrzebuje leczenia. Niewystarczająca edukacja pacjentów, mała świadomość zdrowotna społeczeństwa, brak obowiązku regularnego zgłaszania się na badania okulistyczne oraz brak ogólnopolskich programów skriningowych (przesiewowych) w kierunku zmian okulistycznych związanych z cukrzycą powodują, że liczba osób niepełnosprawnych z poważnie uszkodzonym narządem wzroku, do ślepoty włącznie, stale będzie się zwiększać.

Laseroterapia

Podstawą leczenia retinopatii cukrzycowej jest laseroterapia. Skuteczność tej metody w hamowaniu progresji choroby i poprawie stanu oka oceniano w badaniach ETDRS. Wieloletnie doświadczenia pokazują, że nie ma obecnie efektywniejszej metody zapobiegania rozwojowi patologii naczyń i powstawaniu wylewów, które często skutkują całkowitą utratą widzenia. Wczesna i umiejętnie przeprowadzona laseroterapia jest skuteczna u ponad 90% pacjentów z retinopatią cukrzycową. Panfotokoagulacja (PRP – panretinal photocoagulation) zmniejsza ryzyko utraty widzenia u ponad 60% pacjentów z retinopatią proliferacyjną (ryc. 1).