Dostęp Otwarty

Postępy w leczeniu zeza

dr n. med. Beata Kaczmarek, lek. Rafał Pawlikowski

Instytut Leczenia Zeza w Krakowie

Adres do korespondencji: dr n. med. Beata Kaczmarek, Instytut Leczenia Zeza, ul. Twardowskiego 37, 30-312 Kraków, tel./fax: 12 446 42 66. E-mail: bkaczmarek@leczeniezeza.pl

Lepsze poznanie budowy i czynności aparatu gałkoruchowego pozwoliło na wprowadzenie nowych metod chirurgicznego leczenia chorych z zezem oraz podjęcie badań oceniających przydatność kolejnych, mniej inwazyjnych technik.

Tradycyjnie okuliści niezajmujący się na co dzień zezem, czyli niebędący strabologami, skłaniają się do myślenia, że postęp w tej dziedzinie jest niewielki. Jeśli nawet istnieje, to zapewne ogranicza się do zmiany długości skracanych mięśni lub czasu i sposobu zasłaniania oczu. Nic szczególnego, zwłaszcza w porównaniu z nowoczesnymi technikami operacji zaćmy, laserowymi zabiegami refrakcyjnymi i operacjami szklistkowo-siatkówkowymi, podczas których stosuje się nierzadko kosmiczne materiały i urządzenia sterowane komputerowo.

Burton Kushner wspomina, że w trakcie corocznego spotkania okulistów (w Chicago w 1970 r.) moderator sekcji strabologicznej, Martin Urist, omawiając rozwój okulistycznych podspecjalizacji, stwierdził, iż w sposobie leczenia zeza nie było większego postępu od ponad 50 lat. Podobnie w 2002 r., w odpowiedzi na pytanie Eugene Helvestona, grono doświadczonych amerykańskich strabologów za największe osiągnięcie w swojej dziedzinie w ostatnim półwieczu uznało wprowadzenie syntetycznych szwów rozpuszczalnych.

Mimo to postęp w leczeniu zeza, może nie tak spektakularny jak w leczeniu zaćmy, zabiegach refrakcyjnych lub szklistkowo-siatkówkowych, dokonuje się i można w tym zakresie zauważyć formujące się w ostatnich latach nowe trendy. Ponadto wykorzystanie w diagnostyce badań obrazowych o wysokiej rozdzielczości umożliwiło zrewidowanie informacji o etiologii wielu stanów chorobowych, wprowadzenie nowych technik operacyjnych i efektywniejsze zastosowanie dotychczasowych.

Teoria bloczków mięśniowych

Pierwsza wzmianka o bloczkach mięśniowych (muscle pulleys) pochodzi z 1841 r. i została oparta na badaniach patomorfologicznych oczodołu. Dopiero jednak w ostatnich latach, dzięki badaniom Demera i Millera, znacznie pogłębiła się wiedza o tym zagadnieniu. Na podstawie badań rezonansu magnetycznego (MR) o wysokiej rozdzielczości wykazali oni, że przebieg gałkoruchowych mięśni prostych w oczodole jest nieco inny, niż to wynika z ich napięcia, budowy oraz umiejscowienia przyczepów. Autorzy zlokalizowali odpowiedzialne za ten stan struktury i nazwali je bloczkami (pulleys). Są one zbudowane z włókien kolagenowych, elastyny i mięśni gładkich otaczających mięśnie proste i znajdują się w obrębie torebki Tenona w okolicy równika gałki ocznej. Uważa się, że bloczki mięśniowe działają jako funkcjonalne przyczepy mięśni prostych, stabilizują ich przebieg oraz mogą wpływać na kierunek ich działania.1,2

Obecnie nieprawidłowościami budowy lub lokalizacji bloczków mięśniowych tłumaczy się wiele rodzajów zaburzeń ruchomości gałek ocznych.

Jedna z teorii wyjaśnia nadczynność mięśni skośnych zaburzeniami w budowie tkanek oczodołu. W badaniu MR o wysokiej rozdzielczości Demer wykazał zmiany w pionowym położeniu bloczków mięśni prostych poziomych. Przemieszczenie ku dołowi bloczka mięśnia prostego bocznego lub ku górze bloczka mięśnia prostego przyśrodkowego i tym samym nieznaczna zmiana kierunku działania tych mięśni może skutkować uniesieniem gałki ocznej w przywiedzeniu, czyli tzw. zezem skośnym.

Podobnie jest w zespołach literowych A i V. Zespół V miałby być spowodowany przesunięciem ku dołowi bloczków mięśni prostych bocznych w stosunku do bloczków mięśni prostych przyśrodkowych. W takiej sytuacji mięsień prosty przyśrodkowy działa nie tylko jako przywodziciel, ale generuje ruch gałki ocznej do góry w czasie przywodzenia. W praktyce klinicznej objaw ten opisujemy jako nadczynność mięśnia skośnego dolnego, mimo że to nie mięsień skośny dolny odpowiada za obraz kliniczny. Odwrotnie, zespół A powstaje, gdy bloczki mięśni prostych bocznych są przesunięte do góry w stosunku do bloczków mięśni prostych przyśrodkowych.

Operacja Yokoyamy

Postępowaniem z wyboru u chorych z zezem zbieżnym ustalonym w przebiegu wysokiej krótkowzroczności jest obecnie wykonanie operacji Yokoyamy.

Badanie MR wykazało też, że prawdopodobny mechanizm działania szwów fiksacyjnych tylnych (szwów Cüppersa) jest inny, niż dotychczas sądzono. Wydaje się, że polega on na przeciwdziałaniu przez niewchłaniające się szwy twardówkowe przesuwaniu się tylnej części mięśnia przez bloczek,3 a nie zmniejszeniu momentu obrotowego i zwiększeniu łuku styku mięśnia z gałką oczną. Co więcej, taki sam efekt można uzyskać bez zakładania szwu twardówkowego, ograniczając się jedynie do założenia niewchłaniającego się szwu łączącego bloczek z mięśniem.4 Ich połączenie ma dawać efekt porównywalny z uzyskiwanym dzięki założeniu tradycyjnych szwów fiksacyjnych tylnych z przyszyciem mięśnia do twardówki. Wszystkie opublikowane dotychczas analizy i wyniki dotyczące tej nowej techniki operacyjnej ograniczają się do mięśnia prostego przyśrodkowego w leczeniu zeza zbieżnego akomodacyjnego.5,6

Zmiany degeneracyjne w obrębie powięzi międzymięśniowej

Dzięki coraz doskonalszym technikom obrazowania pojawiły się także nowe koncepcje wyjaśniające zaburzenia ustawienia oczu charakterystyczne dla wieku podeszłego. Wykazano, że u chorych w podeszłym wieku dochodzi do zmian degeneracyjnych (ścieńczenia) w obrębie powięzi w okolicy górno-skroniowej, co w niektórych sytuacjach prowadzi do przemieszczenia mięśnia prostego bocznego w dół i powoduje łagodne ograniczenie odwodzenia typowe dla tej grupy wiekowej. W bardzo nasilonej patologii, kiedy dochodzi do przerwania powięzi między mięśniem prostym górnym a prostym bocznym, może powstać zez zbieżny z podwójnym widzeniem.7 Typowy dla tej postaci zeza jest większy kąt zeza zbieżnego do dali niż do bliży, połączony z niewielkim ograniczeniem odwodzenia (zez zbieżny do dali, zwany niekiedy porażeniem dywergencji).

Zez zbieżny ustalony w wysokiej krótkowzroczności

Jednym z najbardziej spektakularnych odkryć ostatnich lat było opracowanie metod leczenia chorych z zezem zbieżnym ustalonym w przebiegu wysokiej krótkowzroczności (strabismus fixus). U tych chorych klasyczna operacja cofnięcia mięśnia prostego przyśrodkowego z towarzyszącym skróceniem mięśnia prostego bocznego (nawet wykonana w bardzo dużym zakresie) często nie przynosi spodziewanego efektu. W 2001 r. Yokoyama zaproponował nową metodę chirurgicznego połączenia mięśnia prostego bocznego z górnym za pomocą szwów niewchłaniających się.8 Zgodnie z jego teorią w wysokiej krótkowzroczności tylny biegun powiększonej gałki ocznej zostaje wepchnięty do górno-skroniowego kwadrantu oczodołu i uwięziony między mięśniem prostym górnym a prostym bocznym.9 W rezultacie powstaje zez zbieżny i ku dołowi (ryc. 1).

Small ryc 2 opt

Rycina 1. Hipoteza Yokoyamy: uwięzienie tylnego bieguna wydłużonej gałki ocznej między mięśniem prostym górnym a prostym bocznym (prawe oko)