Dostęp Otwarty

Wszystkie wypadnięte tkanki powinny być albo odprowadzone, albo odcięte (jagodówka, soczewka, ciało szkliste, siatkówka), natomiast nie należy odcinać fragmentów rogówki, niezależnie od stopnia uszkodzenia. Przed zszyciem trzeba wykonać toaletę rany, tzn. oczyścić ją ze wszystkich obcych materiałów (krew, włóknik, ciała obce) strumieniem soli fizjologicznej lub pęsetą. W celu skutecznego odprowadzenia tęczówki z rany rogówki konieczne jest wykonanie przynajmniej jednej paracentezy, przez którą podaje się wiskoelastyk i odprowadza tęczówkę ze światła rany. Brak dokładności w tym zakresie skutkuje tworzeniem się zrostów przednich (leucoma adhaerens), co jest poważnym powikłaniem pogarszającym rokowanie.

Do szycia rogówki używamy szwów nylonowych 10-0 lub 11-0. Mogą one być pojedyncze lub ciągłe. Szwy pojedyncze dają największe możliwości dopasowania długości wkłucia, napięcia i liczby szwów, ale wymagają więcej pracy. Szew ciągły daje równomierną strefę ucisku na całej długości i takie samo napięcie, ale powoduje spłaszczenie prawidłowej krzywizny rogówki oraz przesunięcie tkanki, chyba że stosuje się szew diagonalny (wkłucia pod kątem 45° lub szew sznurowadłowy – powrotny). Dlatego według aktualnych zaleceń szwy ciągłe można zakładać na obwodowe łukowate rany równoległe do rąbka, natomiast wszystkie pozostałe rany zaopatruje się szwami pojedynczymi. Liczba szwów zależy od kompresji tkanki, która największa jest w płaszczyźnie szwu i zmniejsza się na boki, tworząc strefę ucisku. Siła kompresji zależy od długości wkłucia i napięcia szwu. Strefy ucisku powinny się łączyć. Jeśli nie zachodzą na siebie i dochodzi do rozwarcia rany, jeśli napięcie szwów jest prawidłowe, należy zwiększyć długość wkłucia lub założyć dodatkowe szwy.

Inne metody zaopatrywania ran i (lub) zapobiegania rozwarciu lub wyciekowi to:

  • kleje tkankowe (cyjanoakrylat lub klej włóknikowy)
  • opatrunkowa miękka soczewka kontaktowa
  • płat spojówkowy
  • błona owodniowa
  • przeszczep opatrunkowy
  • epikeratoplastyka tektoniczna
  • keratoplastyka drążąca.
Szycie rozległych ran rogówki

Podstawową metodą zaopatrywania większych ran pozostaje ich zszycie. Prawidłowa technika szycia ran rogówki obejmuje szereg elementów. Wkłucia powinny być prostopadłe do płaszczyzny rany, aby zapobiegać przemieszczaniu się tkanki i znajdować się w takiej samej odległości od jej brzegów (z wyjątkiem ran skośnych).

Istotna jest kolejność zakładania szwów. Tradycyjnie w chirurgii stosuje się metodę 50%, tzn. zakłada się pierwszy szew w połowie rany, a następne w połowie wytworzonych odcinków itd. W ranach rogówki oraz rogówkowo-twardówkowych optymalna kolejność może być inna. W ranach rogówki obejmujących rąbek pierwszy szew zakłada się zawsze w rąbku (nylon 9-0 lub 10-0). Rąbek jest najważniejszym z tzw. punktów orientacyjnych, do których należą także kąty w nieregularnym przebiegu rany oraz linie barwnikowe w nabłonku (jeśli są obecne). Następnie linijne odcinki rany zszywa się albo metodą 50%, albo od obwodu w kierunku centrum (ryc. 1).

Natomiast w dużych ranach obejmujących całą rogówkę zaleca się technikę opisaną przez Rowseya-Haysa (ryc. 2).

Zaczyna się od obwodu, zakładając długie, mocniej zaciśnięte szwy, co powoduje spłaszczenie obwodu i uwypuklenie środka. W miarę zbliżania się do centrum szwy są rzadsze, krótsze i luźniejsze, przy czym należy starać się oszczędzić oś widzenia. Jeśli nie stosuje się tej techniki, dochodzi do znacznego spłaszczenia rogówki w centrum i zmiany refrakcji.1,3

Innym istotnym elementem jest głębokość zakładania szwów. Tradycyjnie wynosi ona 90%, ale realizacja takiego założenia jest trudna na skutek obrzęku rogówki i różnej grubości brzegów rany. Taka technika powoduje też rozwarcie tylnego aspektu rany, dostęp płynu komory do istoty właściwej i nasilenie oraz dłuższe utrzymywanie się obrzęku, który znika po pokryciu tylnej powierzchni rany przez komórki śródbłonka. Dlatego w ostatnich latach w leczeniu ran rogówki część autorów zaleca technikę szwów pełnej grubości (ryc. 3).1,4

Szwy takie były w przeszłości zalecane w keratoplastyce drążącej przez Troutmana,5 ale nie zostały powszechnie zaakceptowane, m.in. na skutek obaw, że mogą zwiększyć ryzyko infekcji komory przedniej oraz inwazji nabłonka wzdłuż przebiegu szwu, a także uszkadzać dodatkowo śródbłonek. Jednak przy stosowaniu nowoczesnych technik szycia, atraumatycznych igieł i szwów nylonowych 10-0, ryzyko takich powikłań praktycznie nie istnieje. Kanał szwu uszczelnia się bardzo szybko na skutek obrzęku tkanki, co zapobiega zarówno infekcji, jak i wrastaniu nabłonka, natomiast uszkodzenie śródbłonka jest mniejsze niż podczas konieczności pokrycia przez śródbłonek tylnego aspektu rany, zwłaszcza przy istniejącym rozwarciu. Szwy pełnej grubości zapewniają całkowite i natychmiastowe zamknięcie brzegów rany z przodu i z tyłu, znacznie zmniejszają ryzyko niedopasowania brzegów rany, zapobiegają dostępowi płynu do zrębu i dają maksymalną możliwą przejrzystość rogówki w najkrótszym czasie (ryc. 4 i 5).

Najczęstszą techniką wiązania jest 3×1×1, przy czym węzły muszą być przeciągnięte do warstwy właściwej. W celu łatwiejszego dostosowania napięcia szwu można też stosować szwy regulowane (slip-knots) 4×1, przy czym napięcie dostosowuje się po drugim węźle, a dwa pozostałe służą do stabilizacji szwu.

Szybkie przejaśnienie rogówki ma istotne znaczenie w sytuacjach, kiedy są wskazania do chirurgii witreoretinalnej. Optymalny czas takiej interwencji to 4-7 dni od urazu, a przy tradycyjnych technikach szycia rogówki obrzęk zwykle uniemożliwia odpowiedni wgląd przez znacznie dłuższy okres.

Szycie ran gwiaździstych

Szczególną postacią urazów rogówki są rany gwiaździste, które wymagają specjalnej techniki. Najpierw zakłada się niewchłanialny (prolen 10-0) tzw. szew strunowy, np. według Akkina lub Eisnera,3,6 który przebiega w połowie grubości rogówki przy wierzchołkach wszystkich odnóg rany (ryc. 6).