Dostęp Otwarty

Zaopatrzenie rany rogówki w ramach ostrego dyżuru okulistycznego

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zagórski, Ferenc Kuhn, MD, PhD

Ośrodki Chirurgii Oka Prof. Zagórskiego w Nałęczowie, Rzeszowie i Krakowie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zagórski, ul. Ogrodowa 6, 20-075 Lublin. E-mail: zbigniew.zagorski@op.pl

Właściwe pierwotne zaopatrzenie ran penetrujących gałkę oczną decyduje o końcowym wyniku leczenia, zwłaszcza o ostrości wzroku. Konieczne jest przestrzeganie ustalonych zasad postępowania oraz nabycie umiejętności i doświadczenia.

Znajomość zasad postępowania w urazach oka przez lekarzy pełniących ostre dyżury decyduje często o zachowaniu widzenia lub nawet oka. Optymalne zaopatrzenie ciężkich urazów należy do najtrudniejszych wyzwań dla okulisty. Najczęstsze urazy zaopatrywane podczas ostrych dyżurów dotyczą rogówki i przedniego odcinka. Tylny odcinek jest zwykle leczony w  drugim etapie, optymalnie 4-7 dni od urazu i może wymagać skierowania chorego do ośrodka wyspecjalizowanego w chirurgii witreoretinalnej. Niniejszy artykuł przedstawia zasady postępowania w zranieniach rogówki i twardówki, których przyswojenie może pozwolić na optymalizację procesów zaopatrywania urazów przedniego odcinka na ostrych dyżurach.

Należy pamiętać, że szycie ran rogówki jest sztuką wymagającą nie tylko stosowania pewnych reguł, ale także twórczego myślenia w celu uzyskania satysfakcjonującego rezultatu. Nie może polegać na dowolnym zakładaniu szwów. Musi zapewnić nie tylko wodoszczelne zamknięcie rany, ale także odtworzenie architektury rogówki w celu ograniczenia nieregularnego astygmatyzmu oraz uniknięcia tworzenia się zrostów przednich. Mamy nadzieję, że ta praca pomoże w wyeliminowaniu szeregu błędów, jak chociażby pozostawianie węzłów szwów rogówkowych na jej powierzchni, zachęci też dyżurujących lekarzy do dogłębnego zapoznania się z zasadami traumatologii oka. Ponieważ nigdy nie wiadomo, kiedy po raz pierwszy będzie konieczne samodzielne zaopatrzenie rany rogówki na dyżurze, należy się do tego przygotować m.in. przez ćwiczenia na gałkach zwierzęcych.

Rodzaje urazów rogówki

Urazy rogówki należą do najczęstszych w traumatologii oka. Według statystyki Amerykańskiego Rejestru Urazów Oka (USEIR) rogówka jest uszkodzona w połowie przypadków ciężkich urazów oka.1

Oprócz powszechnie spotykanych na dyżurach okulistycznych urazów powierzchownych, jak erozje nabłonka, ciała obce rogówki oraz zranienia niepenetrujące, które na ogół nie mają poważniejszych następstw, wyzwaniem dla dyżurujących lekarzy są pełnej grubości zranienia rogówki i twardówki, które często są powikłane wypadnięciem tkanek oka na zewnątrz, uszkodzeniem soczewki, a także, przy głębokich ranach penetrujących lub perforujących gałkę oczną, poważnymi uszkodzeniami siatkówki i błony naczyniowej, grożącymi utratą widzenia, a nawet gałki ocznej.

W celu lepszej komunikacji i zrozumienia specyfiki urazów oka wskazane jest zapoznanie się i stosowanie w praktyce Międzynarodowej Klasyfikacji Urazów Oka, tzw. Systemu BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology), opracowanego przez zespół ekspertów na Uniwersytecie Birmingham w Alabamie w Stanach Zjednoczonych i opublikowanego w 1997 r.2

Zranienia rogówki

Niepenetrujące zranienia rogówki obejmują: erozje nabłonka, czyli utratę nabłonka z odsłonięciem błony podstawnej, ciała obce, urazy tępe oraz rany niepełnej grubości. W zranieniach rogówki dolegliwości bólowe są odwrotnie proporcjonalne do ciężkości urazu.

Erozje

Erozje powodują duże dolegliwości bólowe, znacznie większe niż np. znacznie groźniejsze rany penetrujące. Erozję rogówki rozpoznajemy po znieczuleniu powierzchownym i zabarwieniu fluoresceiną.

Jeśli stwierdzamy zanieczyszczenia w obrębie ubytku, należy je usunąć wacikiem lub igłą. W leczeniu stosujemy maść antybiotykową i ewentualnie cykloplegik w kroplach w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, nasilonych przez odruchowy skurcz mięśnia rzęskowego. Przy dużych ubytkach można założyć opatrunkową soczewkę kontaktową, natomiast opatrunek nie jest wskazany, ponieważ utrudnia dostęp tlenu do rogówki i powoduje podwyższenie temperatury. Jeśli jednak chory woli mieć oko zaklejone, można założyć luźny opatrunek.

Ubytki nabłonka goją się zwykle w ciągu 1-3 dni i w tym czasie należy zaplanować badanie kontrolne. W przypadku źle gojących się erozji może być wskazane podanie steroidów w kroplach w celu zmniejszenia stanu zapalnego, zwłaszcza u chorych, którzy zgłaszają się późno i widoczny jest znaczny obrzęk okolicy ubytku. Jeśli gojenie nie przebiega prawidłowo, należy chorego skierować do poradni specjalistycznej.

Szczególnym przypadkiem erozji nabłonka jest zapalenie fototoksyczne rogówki, występujące u spawaczy lub osób narażonych na promieniowanie UV nienoszących ochronnych okularów lub maski. Dolegliwości bólowe pojawiają się z opóźnieniem kilku godzin i chorzy często zgłaszają się na dyżur w środku nocy. Natychmiastową ulgę przynosi podanie kropli znieczulających, ale nie powinny być one przepisywane do domu, bowiem znacznie opóźniają gojenie i mogą prowadzić do poważnych powikłań, np. neurotroficznego owrzodzenia rogówki. Oprócz maści antybiotykowej w celu zmniejszenia dolegliwości można podawać leki przeciwbólowe ogólnie, a także niesteroidowe preparaty przeciwzapalne miejscowo.

Około 10% erozji mechanicznych, zwłaszcza spowodowanych paznokciem, gałązką lub kartką papieru, może przejść w postać nawracającą. Typowo co kilka tygodni lub miesięcy, najczęściej rano po obudzeniu, występuje silny ból, który zwykle stopniowo ustępuje w ciągu dnia lub kilku dni. Ich przyczyną jest uszkodzenie błony podstawnej i słabe przyleganie nabłonka, który łatwo odwarstwia się. Czynnikiem usposabiającym jest suche oko.

Jeśli pacjent z nawracającą erozją pojawi się na dyżurze, wskazane jest podanie leków hiperosmotycznych oraz kropli nawilżających bez konserwantów i ewentualne skierowanie do specjalistycznej poradni rogówkowej, gdzie można zastosować bardziej zaawansowane leczenie (krople z surowicy autologicznej, soczewka kontaktowa, oczyszczenie błony podstawnej z nieprawidłowych resztek nabłonka, mikropunkcje istoty właściwej lub terapeutyczna fotokeratektomia).

Ciało obce

Kolejnym częstym urazem rogówki jest obecność ciała obcego. Ciało obce może być powierzchowne, wtedy usuwa się je wacikiem lub igłą, może być wbite głęboko w rogówkę, częściowo penetrujące do komory przedniej lub też znajdować się wewnątrzgałkowo (w komorze przedniej, tęczówce, soczewce, ciele szklistym, siatkówce lub tylnej ścianie gałki ocznej). Może też być rana perforująca gałkę oczną, co oznacza ranę wlotową w rogówce lub twardówce i ranę wylotową w tylnej ścianie gałki ocznej. Jeśli taka rana spowodowana jest ciałem obcym, może ono lokalizować się pozagałkowo lub w tylnej ścianie gałki. Urazy perforujące gałkę oczną należą do najbardziej niebezpiecznych i często ich następstwem jest odwarstwienie siatkówki oraz witreoretinopatia rozrostowa (PVR – proliferative vitreoretinopathy). Dlatego pacjent z perforacją gałki ocznej i ciałem obcym poza gałką powinien być skierowany do chirurga od tylnego odcinka.

Ciało obce wbite głęboko w rogówkę powinno być usuwane na sali operacyjnej z powodu ryzyka przemieszczenia do komory przedniej. Ciała obce powierzchowne, jeśli zawierają żelazo, powodują tworzenie się pierścienia rdzy i nacieku, które należy usunąć za pomocą igły lub wiertła. Rany rogówki wywołane ciałem obcym wewnątrzgałkowym zwykle same zasklepiają się i nie wymagają zaopatrzenia, chyba że ciało obce ma duże rozmiary. Wtedy najpierw należy zszyć ranę rogówki według zaleceń podanych poniżej, a następnie usunąć ciało obce lub skierować chorego do wyspecjalizowanego ośrodka, jeżeli usunięcie ciała obcego wymaga stosowania witrektomii. Ciała obce w soczewce mogą być pozostawione do czasu wystąpienia zaćmy wtórnej i usunięte podczas operacji zaćmy, chyba że rana soczewki jest duża i masy pęcznieją do komory. Wymaga to stosunkowo szybkiej interwencji usunięcia mas zaćmowych i ciała obcego, zwykle z wszczepieniem sztucznej soczewki.