Urazy tępe

Urazy tępe mogą powodować pęknięcia warstwy Bowmana i zrębu oraz uszkodzenie śródbłonka. Zwykle są leczone zachowawczo. Najgroźniejszym skutkiem urazu tępego jest pęknięcie, które występuje w najsłabszych miejscach gałki ocznej. Takimi miejscami w oczach wcześniej nieoperowanych są rąbek, okolica równika oraz blaszki sitowej. Natomiast w oczach po przebytych operacjach do pęknięcia dochodzi zwykle w bliźnie pooperacyjnej, przy czym najbardziej narażone są blizny po keratoplastyce drążącej, keratotomii radialnej oraz operacjach zaćmy metodą wewnątrztorebkową i zewnątrztorebkową. Blizna rogówki nawet po wielu latach nie osiąga wytrzymałości prawidłowej tkanki i zawsze stanowi miejsce zmniejszonego oporu. Pęknięcia w tylnym odcinku gałki ocznej są groźniejsze od pęknięć w rąbku lub w rogówce, bowiem prawie zawsze dochodzi w nich do wypadnięcia i uwięźnięcia tkanek, w tym ciała szklistego i siatkówki. Mogą być też problemy diagnostyczne, zwłaszcza jeśli występuje duży krwotok i obrzęk spojówki. Wtedy konieczne jest odpreparowanie spojówki, nawet w zakresie 360°. Zaopatrywanie takich pęknięć zwykle wymaga stosowania chirurgii witreoretinalnej i jeśli nie ma odpowiednich warunków na miejscu, pacjent powinien być, po ewentualnym wstępnym zaopatrzeniu, skierowany do wyspecjalizowanego ośrodka. Natomiast pęknięcia w obrębie rogówki oraz rąbka zaopatruje się według zasad dotyczących pełnej grubości zranień rogówki i twardówki, omówionych poniżej.

Rany rogówki i ich zaopatrywanie

Zranienia nieprzebijające mogą być samozamykające się, można wtedy zastosować soczewkę opatrunkową lub klej tkankowy, oraz niezamykające, co wymaga założenia szwów.

Rany rogówki pełnej grubości mogą mieć bardzo różny zakres i skutki. Od niewielkich, samozasklepiających się, do rozległych, nieregularnych, powikłanych wypadnięciem tęczówki, mas soczewkowych, ciała szklistego i innych tkanek wewnętrznych gałki ocznej. Poniżej przedstawiamy podstawowe zasady zaopatrywania takich ran.

Niewielkie zasklepione rany

Niewielkie zasklepione rany, jeśli jesteśmy pewni ich wodoszczelności, możemy zostawić bez szycia, natomiast wszystkie pozostałe wymagają zaopatrzenia chirurgicznego. Jego celem jest zarówno przywrócenie anatomii, jak i funkcji, tj. przezierności i kształtu. Trzeba pamiętać, że zarówno rana, jak i szwy zmieniają krzywiznę rogówki. Dlatego rana po zszyciu powinna być wodoszczelna z maksymalnym przywróceniem funkcjonalnej architektury, co minimalizuje tworzenie się blizny, prowadzi do zachowania kształtu kopuły, przywrócenia gładkiej powierzchni, zapobiega wtórnym powikłaniom i wreszcie umożliwia przeprowadzenie wczesnej chirurgii witreoretinalnej, jeśli są takie wskazania.

Zaopatrzenie rany powinno odbyć się tak wcześnie, jak jest to możliwe, zwłaszcza u dzieci, i ma na celu zmniejszenie ryzyka endophthalmitis, krwotoku wypierającego, tworzenia się zrostów oraz nasilenia obrzęku.

Rycina 1. Schemat kolejności zakładania szwów na ranę rogówki

Rycina 2. Schemat wpływu szwów pełnej i niepełnej grubości na ranę rogówki

Rycina 3. Technika Rowseya-Haysa szycia linijnych ran rogówki przebiegających przez całą jej długość

Rycina 4. Poprawne zszycie linijnej rany rogówki

Rycina 5. Prawidłowe zszycie rozległej rany szwami przez całą grubość rogówki zapewnia szybkie przejaśnienie rogówki i umożliwia wykonanie operacji witreoretinalnej (4 doba po urazie)

Rycina 6. Schemat zakładania szwu strunowego do połączenia wszystkich wierzchołków rany gwiaździstej

Tabela 1. Zasady szycia rogówki i twardówki

Rycina 7. Planowanie kolejności szycia rozległej rany rogówkowo-twardówkowej

Rycina 8. Nieprawidłowo zaopatrzona rozległa rana rogówki

Niemniej jednak operacja powinna być wykonywana w optymalnych warunkach, a więc przez chirurga mającego odpowiednie umiejętności i doświadczenie, a także na sali operacyjnej posiadającej konieczne wyposażenie i materiały.

Rozległe rany rogówki

Rozległe rany rogówki (i twardówki) powinny być zaopatrywane w znieczuleniu ogólnym, bez środków polaryzujących. Iniekcje poza- i okołogałkowe są niewskazane, bowiem mogą spowodować wypchnięcie tkanek z wnętrza gałki ocznej przez ranę na zewnątrz. Jeśli nie ma możliwości znieczulenia ogólnego, można próbować zszyć ranę w znieczuleniu kroplowym z ogólną sedacją.