Dostęp Otwarty

Co okulista powinien wiedzieć o zawrotach głowy pochodzenia ocznego

dr n. med. Piotr Pietkiewicz

prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

Klinika Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski, Klinika Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź; tel. (42) 639 35 80, faks (42) 639 35 80; e-mail: jurek.olszewski@umed.lodz.pl

Small pietkiewicz piotr opt

dr n. med. Piotr Pietkiewicz

Small olszewski jurek opt

prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

W artykule zostały omówione ruchy gałek ocznych, które mogą wpływać na występowanie zaburzeń równowagi i zawrotów głowy. Zwrócono także uwagę na rolę otolaryngologa, neurologa i okulisty w diagnostyce przedstawionych stanów patologicznych.

Wprowadzenie

Pacjent trafiający do lekarza rodzinnego lub specjalisty w dziedzinie otolaryngologii, neurologii albo okulistyki podaje często w wywiadzie zawroty głowy. Można więc założyć, że stanowią one jedną z częstszych dolegliwości, znaną większości dorosłych. Z wymienionych specjalistów każdy – w obrębie swojej dziedziny – może znaleźć podłoże dla ich powstawania. Jeśli zawrotom głowy towarzyszy oczopląs, to laryngolog, okulista lub neurolog także zajmują się określeniem jego etiologii.1-4

Oczopląs

Według definicji „oczopląs (nystagmus) spowodowany jest stałym bądź przejściowym zakłóceniem równowagi napięcia mięśni ocznych i wiąże się z zaburzeniem w układzie stabilizującym gałki oczne”.3

Zdawałoby się więc, że podstawową diagnostykę w tym zakresie powinien prowadzić okulista. Problemy dotyczą bowiem narządu, który znajduje się w centrum jego uwagi, a bezpośrednią przyczyną oczopląsu jest zakłócenie funkcji mięśni ocznych. Pozostaje jednak druga część definicji, w której wspomina się o układzie stabilizującym gałki oczne – ten zaś stanowi przedmiot zainteresowania laryngologa i neurologa.5 Wynika to z tego, że każdy z kanałów półkolistych narządu przedsionkowego współpracuje z odpowiednią grupą mięśni okoruchowych (laryngolog) poprzez połączenia nerwowe jąder przedsionkowych z jądrami okoruchowymi (neurolog).6,7 I tak mięsień prosty boczny i mięsień prosty przyśrodkowy współpracują z kanałami bocznymi przedsionka, prosty dolny i prosty górny z kanałem przednim, a skośny dolny i skośny górny z kanałem tylnym.

Dalsza część definicji wskazuje, że oczopląs polega na mimowolnych drgających ruchach oczu w poziomie, pionie lub obrotowo.4 Mimowolność (niezależność oczopląsu od woli pacjenta) wiąże się także z tym, że nie może on być symulowany.

Opisuje się różne rodzaje oczopląsu. Może on mieć charakter wahadłowy, gdy oczy wychylają się rytmicznie w obie strony w jednakowym czasie, albo dwufazowy, kiedy ruch gałek ocznych w jedną stronę jest szybszy niż w drugą.

Kierunek oczopląsu określa się zgodnie z kierunkiem fazy szybkiej. Uznaje się, że faza wolna zależy od pobudzenia osklepka kanału półkolistego błędnika, natomiast faza szybka ma stanowić komponent ośrodkowy.3

Okulista, laryngolog i neurolog przy ocenie oczopląsu muszą się posługiwać wspólnym językiem, opisującym takie jego cechy, jak: postać, kierunek, szybkość, amplituda, stałość i natężenie.2 Stosowanie tych kryteriów umożliwia różnicowanie, czy oczopląs wynika z uszkodzenia ośrodkowego, czy obwodowego narządu przedsionkowego. Pozwala także odróżnić tzw. oczopląs oczny od innych jego postaci.

Wyróżnia się następujące rodzaje oczopląsu:3

  • oczopląs samoistny – występujący przy braku jakiegokolwiek bodźca. Jest on hamowany przez fiksację w przypadku uszkodzeń obwodowej części narządu przedsionkowego, do poziomu jąder przedsionkowych, nasila się zaś w ciemności lub przy oczach zamkniętych; natomiast przy uszkodzeniach powyżej poziomu jąder przedsionkowych oczopląs wyraźnie się zmniejsza przy oczach zamkniętych lub w ciemności
  • oczopląs wywołany (indukowany) – patologiczny lub fizjologiczny. Można go wywołać bodźcem cieplnym, kinetycznym, a także stymulacją optokinetyczną i galwaniczną
  • oczopląs wywołany bodźcem kalorycznym – poprzez wprowadzenie do przewodu słuchowego zewnętrznego wody lub powietrza o temperaturze innej niż temperatura ciała badanego. W przypadku wody ciepłej (44°C) będzie to oczopląs skierowany w stronę badanego ucha, a w przypadku wody zimnej (30°C) – w stronę przeciwną
  • oczopląs wywołany bodźcem kinetycznym: śródobrotowy, skierowany w stronę działającego przyspieszenia, pojawiający się np. w teście fotela wahadłowego; poobrotowy, z kierunkiem odwrotnym do kierunku dokonywanych obrotów, możliwy do zaobserwowania np. w próbie Barany’ego
  • oczopląs optokinetyczny, związany z fizjologicznym ruchem gałek ocznych śledzących przedmioty przesuwające się w polu widzenia badanego. Jest on następstwem dążenia do zatrzymania ruchomego obrazu na siatkówce oka (często obserwowany np. podczas jazdy środkami komunikacji)
  • oczopląs napadowy ze zmiany położenia jest przypisywany błędnikowi, a dokładniej – wiąże się z patologią narządu otolitowego i pojawia w momencie doprowadzenia głowy do pozycji krytycznej. Ten typ oczopląsu został opisany przez Hallpike’a
  • oczopląs spojrzeniowy pojawia się po odchyleniu gałek ocznych z pozycji na wprost o ponad 30° do boku; faza szybka jest wówczas zgodna z kierunkiem spojrzenia, występuje przy patrzeniu w obie strony i utrzymuje się tak długo, jak długo badany patrzy do boku. Występowanie tego oczopląsu wiąże się z uszkodzeniem obwodowej części narządu przedsionkowego, powyżej jąder przedsionkowych
  • oczopląs położeniowy – pojawia się w pewnych ułożeniach głowy. Jej określone położenie może wpływać także na zmianę częstotliwości, kierunku lub czasu trwania tego rodzaju oczopląsu
  • oczopląs fiksacyjny to forma oczopląsu samoistnego pochodzenia ocznego. Cechuje się znacznym nasileniem ruchów gałek ocznych przy fiksowaniu wzroku na wybranym przedmiocie. Jest to oczopląs wahadłowy
  • oczopląs niezborny (ataktyczny) występuje przy porażeniach międzyjądrowych, zwłaszcza w obrębie pęczka podłużnego przyśrodkowego.


W tym miejscu należy wspomnieć także o ruchach nystagmoidalnych gałek ocznych. Są to wychylenia oczu z mniejszym lub większym zaznaczeniem fazy szybkiej i wolnej. Ruchy te mają charakter pływania lub niepokoju gałek ocznych, a poszczególne fazy nie są wyraźnie zaznaczone. Wahadłowe ruchy oczu o cechach pływania lub niepokoju, a także drgania o zmiennej częstotliwości i różnym kierunku są bardzo charakterystyczne dla pobudzeń płynących z ośrodkowego układu nerwowego. Ruchy nystagmoidalne tego typu stwierdza się w wielu chorobach OUN.8-14

Oczopląs pochodzenia ocznego obserwuje się we wrodzonych wadach gałki ocznej, takich jak zaćma, niedorozwój części plamkowej siatkówki czy bielactwo.15-19 U dzieci słabowidzących i chorych z guzami okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych może występować tzw. spasmus nutans. Jest to mimowolny stały ruch oczu i głowy, niekiedy także całego ciała. Opisywane ruchy mogą się zmniejszać lub nawet całkowicie ustąpić do ok. 3 r.ż. – najczęściej u tych chorych dzieci, u których udało się uzyskać poprawę widzenia. Czasami obserwuje się także oczopląs ukryty, występujący po zasłonięciu jednego oka, a znikający przy obojgu oczach otwartych.

Oczopląs pochodzenia ośrodkowego występuje przy uszkodzeniach podstawy czaszki, jądra nerwu VI, w chorobach móżdżku i stwardnieniu rozsianym.20-29

W uszkodzeniach śródmózgowia stwierdza się: