• oczopląs konwergencyjno-retrakcyjny – gałki oczne przy patrzeniu w górę ustawiają się zbieżnie, a zarazem są wciągane w głąb oczodołu; uszkodzenia w obrębie tylnego dołu czaszki i wywołane niektórymi lekami mogą się wiązać z oczopląsem ku górze
• oczopląs huśtawkowo-naprzemienny – jedno oko podnosi się i ustawia zbieżnie, drugie zaś opada i ustawia się rozbieżnie; ten rodzaj oczopląsu mogą wywołać uszkodzenia skrzyżowania wzrokowego
• oczopląs okresowo naprzemienny – może być wywołany uszkodzeniami pnia mózgu w chorobach naczyniowych lub demielinizacyjnych.

Bezpośrednio po urodzeniu albo we wczesnym okresie niemowlęcym może wystąpić oczopląs wrodzony o nieznanej przyczynie. Utrzymuje się on przez całe życie, ale może się zmniejszać wraz z rozwojem dziecka. Ten rodzaj oczopląsu jest związany z obniżoną ostrością wzroku i nie występuje podczas snu. Przeważnie ostrość wzroku do bliży jest lepsza niż do dali, ponieważ zbieżne ustawienie oczu przy czytaniu zmniejsza nasilenie ruchów oczopląsowych.

Pewne postacie wrodzonego oczopląsu wywołują wyrównawcze ustawienie głowy (WUG). Występuje ono, kiedy siła oczopląsu jest różna w zależności od kierunku spojrzenia. Istnieje wówczas tzw. strefa ciszy (neutralna), odpowiadająca tej części pola widzenia, w której ruchy oczu są najmniejsze albo zanikają. W tym wypadku pacjent skręca głowę w bok. Np. jeśli u chorego oczopląs jest największy przy patrzeniu w prawo, natomiast przy patrzeniu w lewo oczy są spokojne, to pacjent skręca głowę w prawo – w kierunku największego oczopląsu, a jego oczy, dla utrzymania fiksacji przedmiotu położonego na wprost, zwracają się w lewo – w kierunku strefy ciszy. Ogólnie można stwierdzić, że strefa ciszy zostaje „przeniesiona” na wprost, dzięki czemu poprawia się ostrość wzroku. Oczopląs może zostać zablokowany przez zez rozbieżny lub zbieżny; opisywano także zespół blokady przez konwergencję obojga oczu występujący u małych dzieci. Wówczas – na skutek stałego zbieżnego ustawienia obojga oczu – powstaje przykurcz obu mięśni prostych przyśrodkowych i brak ruchu odwodzenia obojga oczu.

Oprócz ruchów typowych dla oczopląsu należy także wspomnieć o innych ruchach gałek ocznych, których patologia może doprowadzić do zaburzeń równowagi i zawrotów głowy. Zostały one omówione w dalszej części artykułu.

Ruchy przemieszczające spojrzenie

Sakkady są to szybkie, skojarzone ruchy gałek ocznych, przemieszczające obraz obiektu z obwodowej części siatkówki do jej centrum, wskutek czego obraz jest lepiej i ostrzej widziany. W trakcie wykonywania tego ruchu oko może poruszać się z prędkością 30-700°/s, przy czym występuje ścisła zależność pomiędzy amplitudą ruchu a jego prędkością. Ruchy tego rodzaju mogą być wyzwalane w sposób dowolny albo odruchowy, przy czym bodziec wyzwalający nie musi mieć charakteru wzrokowego; może to być bodziec słuchowy, a także dotykowy. Do sakkad zalicza się również szybkie fazy oczopląsu w czasie stymulacji przedsionkowej lub optokinetycznej i szybkie ruchy gałek ocznych w czasie fazy snu REM.^1-3

Wolne ruchy śledzenia są to płynne, skojarzone ruchy gałek ocznych. Ich zadaniem jest zapobieganie rozmazaniu na siatkówce obrazu obiektu, który porusza się wolno na tle otoczenia. Są one wywoływane przez bodziec z latencją nieco krótszą niż latencja sakkady (100-200 ms). Prędkość oka w czasie tego ruchu (do ok. 70°/s) jest stale dostosowywana do prędkości poruszającego się obiektu w mechanizmie sprzężenia zwrotnego. Wolne ruchy śledzenia nie mogą być generowane bez bodźca; w ich przypadku może on także mieć charakter inny niż wzrokowy.^1-3

Ruchy wergencyjne to ruchy gałek ocznych w przeciwstawnych kierunkach, odbywające się w tym samym czasie. Ich celem jest zachowanie pojedynczego widzenia obiektu, który przybliża się do obserwatora albo oddala od niego (konwergencja – zbieżność, dywergencja – rozbieżność). Dla uzyskania pojedynczego widzenia obrazy obserwowanego obiektu muszą być jednocześnie utrzymane w odpowiadających sobie punktach obu siatkówek. Ruchy wergencyjne są wywoływane przez dwa rodzaje bodźców: zamazanie i dwojenie obrazu.

Zamazanie obrazu, świadczące o tym, że obserwowany obiekt jest za blisko lub za daleko od obserwatora, wywołuje zmianę akomodacji wraz ze zmianą rozmiaru źrenicy i towarzyszącym ruchem wergencyjnym. Diplopia związana z padaniem obrazów na niekorespondujące punkty siatkówki wywołuje ruch wergencyjny, który zmienia linie widzenia oczu tak, aby możliwe były fuzja obrazów i pojedyncze widzenie.^1-4

Ruchy utrzymujące spojrzenie

Odruch przedsionkowo-oczny (VOR – vestibulo-ocular reflex) polega na skojarzonym ruchu gałek ocznych w kierunku przeciwnym do ruchu głowy. VOR ma na celu stabilizację obrazu na siatkówce podczas szybkiego ruchu, np. zwrotu głowy w prawą lub lewą stronę. Informacja o ruchu głowy pochodzi z narządu przedsionkowego, a dokładniej – z receptora narządu bańkowego odpowiedniego kanału półkolistego. Dla ruchu liniowego receptory mieszczą się w narządzie otolitowym woreczka (ruch pionowy) i łagiewki (ruch poziomy). Taki układ VOR zapewnia kompensacyjny ruch gałek ocznych dla ruchu głowy we wszystkich płaszczyznach. Bodźcem wywołującym jest przyspieszenie, a nie ruch jednostajny. Ma bardzo krótki czas latencji (ok. 15 ms), wskutek czego obraz na siatkówce jest stabilny nawet w czasie szybkich ruchów głowy (np. podczas szybkiego marszu czy biegania). Informacja z narządu przedsionkowego jest przekazywana do jąder przedsionkowych, następnie zaś do jąder okoruchowych i odpowiedniej grupy mięśni poruszających gałką oczną. Pobudzenie w prawym kanale półkolistym podczas ruchu głowy w prawo powoduje zwrot gałek ocznych w lewo. Jeżeli ruch obrotowy głowy jest utrzymywany, gałki oczne poruszają się płynnie do chwili, gdy osiągają maksymalne wychylenie w obrębie oczodołu (wolna faza oczopląsu), a następnie ruchem kaskadowym są przenoszone ponownie do położenia centralnego (szybka faza oczopląsu).^1-5

Odruch optokinetyczny (OKR – optokinetic reflex) podobnie jak VOR ma na celu stabilizację obrazu na siatkówce. Ponieważ informacja o ruchu pochodzi w tym wypadku z układu wzrokowego, czas latencji odruchowego przemieszczenia gałek ocznych jest znacznie dłuższy i wynosi ok. 50-100 ms. Zatem odruch optokinetyczny nie pozwala na kompensację szybkich ruchów głowy, ale uzupełnia VOR podczas wolnego, jednostajnego ruchu. Zachodzi to wtedy, gdy pobudzenie w układzie przedsionkowym jest niedostateczne. Podobnie dzieje się podczas przemieszczania się otoczenia względem nieruchomego obserwatora, np. podczas obserwowania krajobrazu przez okno jadącego pociągu.^1-5

Fiksacja jest to utrzymywanie w dołku środkowym siatkówki obrazu wybranego obiektu stacjonarnego; w warunkach fizjologicznych okresy fiksacji trwają zazwyczaj ok. 200 ms. W rzeczywistości w czasie fiksacji oczy nie są nieruchome, lecz wykonują niewielkie ruchy. Wyróżnia się ich trzy rodzaje: mikrosakkady, mikrodryf i mikrodrżenie.

Rola mikrosakkad, o amplitudzie nieprzekraczającej 0,1°, pozostaje nieznana (prawdopodobnie są one zbędne dla postrzegania wzrokowego). Mikrodryf, czyli powolny ruch o podobnej amplitudzie i prędkości do 0,25°/s, zapobiega zanikaniu nieruchomego obrazu na siatkówce związanemu z adaptacją receptorów. Z kolei mikrodrżenie jest to stała aktywność ruchowa gałek ocznych w czasie fiksacji o amplitudzie wielokrotnie mniejszej niż mikrosakkady i częstotliwości 50-100 Hz.^1-3

Objawy

Konsekwencją oczopląsu są zawroty głowy. W przypadku zaburzeń obwodowych narządu przedsionkowego są one wyraziste i jasno określane przez pacjentów. Są także zgodne z definicją otoneurologów, która zawrotem głowy określa wrażenie ruchu wirowego otoczenia w stosunku do chorego lub chorego w stosunku do świata zewnętrznego.

W przypadku uszkodzeń typu ośrodkowego objawy opisywane przez pacjentów są często trudne do sprecyzowania; mają charakter chwiania się, unoszenia, niepewności czy opadania. Ruchy głowy nieznacznie lub w ogóle nie wpływają na nasilenie dolegliwości w przeciwieństwie do zaburzeń obwodowych/błędnikowych.

Zawroty głowy mogą być także pochodzenia ocznego, a spotyka się je w takich schorzeniach, jak jaskra, zwyrodnienie siatkówki, w schorzeniach mięśni gałki ocznej czy też przy znacznych ograniczeniach ostrości wzroku i/lub pola widzenia o różnej etiologii. Zawroty głowy, a tym bardziej niepewność statyczna czy też pływanie obrazu, mogą pojawić się również u pacjentów ze źle dobranymi szkłami korekcyjnymi.

Diagnostyka

Pacjent z zawrotami głowy, niezależnie od przyczyny, wymaga konsultacji i współpracy trzech specjalistów: neurologa, laryngologa i okulisty. Każdy z nich czasami tylko na podstawie dobrze przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego jest w stanie określić charakter i źródło dolegliwości. Badania dodatkowe będą wówczas uzupełnieniem i potwierdzeniem wstępnie postawionej diagnozy.