Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC – atopic keratoconjunctivitis) jest najgroźniejszą formą alergicznego zapalenia powierzchni oka. W przebiegu choroby może dojść do rozwoju ciężkich powikłań powodujących trwałe uszkodzenie widzenia, aż do ślepoty włącznie. W artykule przedstawiono zasady diagnostyki, leczenia i profilaktyki AKC.

dr hab. n. med. Agnieszka Kubicka-Trząska

Wprowadzenie

Termin „atopia” wprowadzili Coca i Cooke w 1923 r. Atopia stanowi genetycznie uwarunkowany zespół zaburzeń układu odpornościowego, w którym dochodzi do rozwoju nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na małe dawki antygenów, nieszkodliwe dla zdrowej populacji.¹ Przebieg kliniczny tej patologicznej odpowiedzi układu odpornościowego jest modulowany m.in. przez czynniki środowiskowe, które wpływają na ujawnienie się genetycznie uwarunkowanej predyspozycji do rozwoju choroby.^1,2 Liczne badania genetyczne udokumentowały złożone podłoże genetyczne w patogenezie atopii, o czym świadczy zidentyfikowanie wielu genów związanych m.in. z regulacją wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicznej.² U większości pacjentów stwierdza się dodatni rodzinny lub osobniczy wywiad atopowy.^1,2 Choroba atopowa powstaje zatem w wyniku ścisłego współdziałania czynników środowiskowych, zarówno swoistych, jak i nieswoistych, czyli alergenów i adiuwantów, oraz czynników genetycznych, przy czym czynniki swoiste (alergeny) oraz środowiskowe czynniki nieswoiste (adiuwanty) modyfikują powstanie, rozwój i przebieg alergii atopowej.^1,2

Najczęstszymi alergenami wziewnymi są: pyłki roślin, roztocza kurzu domowego, sierść i naskórek zwierząt, zarodniki pleśni. Wśród alergenów pokarmowych wymienia się głównie białko mleka krowiego, białko jaja kurzego, ryby, orzeszki ziemne, marchew, seler, owoce. Natomiast najczęstszymi substancjami będącymi przyczyną wyprysku kontaktowego są metale (nikiel, chrom, kobalt), substancje zapachowe (perfumy, olejki eteryczne), kosmetyki, formaldehyd, odzież, lakiery do paznokci, tworzywa sztuczne, a także leki okulistyczne (aminoglikozydy, sulfonamidy, fenylefryna, leki przeciwjaskrowe, leki znieczulające), płyny do pielęgnacji soczewek nagałkowych, substancje konserwujące zawarte w kroplach okulistycznych (chlorek benzalkonium, tiomersal), które stają się immunogenne po związaniu się z białkami tkankowymi.³ Czynniki środowiskowe mogące mieć wpływ na rozwój i przebieg alergii atopowej są przede wszystkim związane z rozwojem cywilizacji, zalicza się do nich m.in. zanieczyszczenie powietrza, narażenie na dym papierosowy, wzrost wilgotności pomieszczeń (klimatyzację), wprowadzanie dodatków do żywności, zmianę stylu życia (dłuższe przebywanie w domu, a także częstsze podróże i narażenie na działanie nowych alergenów).³

W ciągu ostatnich 30 lat częstość występowania alergii atopowej wzrosła 2-4-krotnie i obecnie dotyczy ona 15-30% populacji.⁴ Rosnąca liczba osób chorujących na różne postaci atopii wiąże się prawdopodobnie z wpływem pojawiających się wraz z rozwojem cywilizacji nowych szkodliwych czynników środowiska zewnętrznego. Przypuszcza się, że te czynniki środowiskowe mogą promować rozwój alergii, szczególnie u osób z odpowiednim podłożem genetycznym. Do schorzeń o podłożu atopowym należą: atopowe zapalenie skóry (AZS), astma oskrzelowa, wyprysk kontaktowy, alergiczny nieżyt nosa, atopowe zapalenie rogówki i spojówek.^1,4

Atopowe zapalenie rogówki i spojówek

Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC – atopic keratoconjunctivitis) jest najgroźniejszą formą alergicznego zapalenia powierzchni oka, która może powodować trwałe uszkodzenie widzenia aż do ślepoty włącznie. Patomechanizm AKC wg najnowszej klasyfikacji alergicznych chorób powierzchni oka opublikowanej w 2012 r. jest związany z udziałem reakcji zarówno IgE-zależnych, jak i IgE-niezależnych, mediowanych przez limfocyty typu Th2 i Th1.⁵ U chorych na AKC obserwuje się podwyższone stężenia IgE w surowicy i we łzach.^6,7 W spojówce wśród komórek nacieku zapalnego dominują komórki tuczne, eozynofile i limfocyty.^6-8 We łzach występuje podwyższone stężenie interleukin: IL4 i IL5, których poziom koreluje ze stopniem zaawansowania objawów klinicznych AKC.^8,9 Obydwie cytokiny wpływają na aktywację i dojrzewanie eozynofili, prowadząc do uwalniania szeregu mediatorów zapalnych: eozynofilowego białka kationowego, neurotoksyny eozynofilowej, głównego białka zasadowego, gelatinazy B, które odpowiadają za rozwój poważnych powikłań rogówkowych w przebiegu tego schorzenia.^8-10

AKC typowo rozpoczyna się w wieku kilkunastu-dwudziestu kilku lat, trwa do 4-5 dekady życia, ze szczytem zachorowań między 30 a 50 r.ż. Choroba rozwija się zazwyczaj u 20-40% młodych mężczyzn cierpiących na atopowe zapalenie skóry (AZS).^1,6,7 Uważa się, że AKC jest oczną manifestacją AZS, rozwijającą się zwykle po kilku latach od wystąpienia objawów skórnych. Ponadto w 95% przypadków AKC współistnieje wyprysk (eczema), a u 87% chorych stwierdza się objawy astmy oskrzelowej. AKC jest schorzeniem przewlekłym, którego objawy utrzymują się przez cały rok, mogą też wystąpić okresowe sezonowe zaostrzenia objawów klinicznych.^4,6,7

Objawy kliniczne AKC

W badaniu podmiotowym objawem patognomonicznym, uważanym za marker diagnostyczny alergicznych zapaleń spojówek, jest świąd, który występuje u ponad 90% chorych.⁴ Dotyczy on powiek, kąta wewnętrznego lub zewnętrznego szpary powiekowej. Pocieranie oczu daje natychmiastową, lecz krótkotrwałą ulgę, ponieważ ucisk powiek powoduje mechaniczną degranulację mastocytów i uwolnienie z nich mediatorów zapalnych.^4-6

Pieczenie oczu i uczucie piasku zwykle wiąże się z objawami współistniejącego suchego oka u ok. 60% tych chorych. Łzawienie może towarzyszyć różnym postaciom zapalenia spojówek, schorzeniom rogówki i aparatu ochronnego oka. Światłowstręt jest objawem zajęcia rogówki procesem zapalnym. Charakterystycznym objawem AKC są zaczerwienione, obrzęknięte, pogrubiałe powieki. Ich skóra jest sucha, ścieńczała, popękana, z cechami lichenifikacji, co nadaje oczom zmęczony, starczy wygląd. Nierzadkim objawem jest także hiperpigmentacja skóry powiek. W przypadku AKC poniżej brzegu powieki dolnej pojawia się charakterystyczny fałd skórny (objaw Denniego-Morgana) oraz przerzedzenie 1/3 zewnętrznej części łuków brwiowych (objaw Hertoghe’a).^7,8,11 Rzęsy stają się długie, jedwabiste lub odwrotnie – może pojawiać się madaroza, czyli wypadanie i brak rzęs. Często stwierdza się współistnienie alergicznego lub gronkowcowego zapalenia brzegów powiek, powodującego zapalenie gruczołów Meiboma, wytwarzających zewnętrzną lipidową warstwę filmu łzowego, ponadto obserwuje się zwiększoną metaplazję łuseczkową i zmniejszoną gęstość komórek kubkowych spojówki, co w konsekwencji prowadzi do zaburzenia stabilności filmu łzowego i pojawienia się objawów suchego oka.^7,8,12 Zmieniona jakość i ilość łez jest przyczyną osłabienia usuwania alergenów, co nasila alergiczny proces zapalny. Dochodzi do rozwoju tzw. błędnego koła. Objawy suchego oka stwierdza się u ok. 60% chorych na alergiczne zapalenie powierzchni oka.¹²

W przebiegu AKC spojówka gałkowa jest przekrwiona i obrzęknięta. Obecny jest przerost brodawkowaty spojówki powiekowej powieki górnej i dolnej, z większym nasileniem zmian w powiece dolnej. W zaawansowanych postaciach może dojść do bliznowacenia załamka dolnego spojówki, który ulega spłyceniu, i tworzenia się zrostów między spojówką powiekową a gałkową (symblepharon) (ryc. 1). Powikłanie to dotyczy ok. 20% przypadków. W zaostrzeniu może pojawić się obrzęk, przekrwienie okołorąbkowe i przerost brodawek spojówkowych.^4-6

Rycina 1. Zrost spojówki powiekowej z gałkową w dolnym załamku worka spojówkowego (symblepharon). Dzięki uprzejmości dr. J.J. Kańskiego

Objawy AKC mogą utrzymywać się przez wiele lat i są związane z wysokim ryzykiem utraty widzenia z powodu rozwoju powikłań rogówkowych, które dotyczą aż 75% chorych.^13,14 Początkowo zmiany rogówkowe mogą być dyskretne i dopiero wybarwienie powierzchni oka roztworem fluoresceiny oraz ocena w lampie szczelinowej w świetle kobaltowym pozwalają na ocenę uszkodzeń nabłonka rogówki (punktowa keratopatia). Mogą się pojawić plamki Trantasa widoczne gołym okiem jako białe drobne grudki wokół rąbka rogówki, pseudogerontoxon, płytki rogówkowe, filamenty, erozje, owrzodzenia i neowaskularyzacja rogówki, towarzyszące ciężkiej postaci AKC (ryc. 2-3).

Rycina 2. Duży ubytek nabłonka rogówki wybarwiony roztworem fluoresceiny w przebiegu atopowego zapalenia rogówki i spojówek

Rycina 3. Neowaskularyzacja rogówki w przebiegu atopowego zapalenia rogówki i spojówek. Dzięki uprzejmości dr. J.J. Kańskiego