Jedną z przyczyn przewlekłego łzawienia może być zwężenie punktu łzowego. Dotychczas nie wypracowano ujednoliconych wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia tej jednostki chorobowej. Najlepiej udokumentowane są odległe wyniki punktoplastyki 2 i 3 nacięć, rekomendowanej przez międzynarodowych ekspertów u pacjentów z przewlekłą niedrożnością kanalika łzowego. Nadal poszukiwana jest metoda oszczędzająca kanalik łzowy, pozwalająca na trwałe powiększenie zwężonego punktu łzowego oraz jego przesunięcie bliżej menisku łzowego.

lek. Magdalena Kucharczyk-Pośpiech

Wprowadzenie

Zwężenia punktów łzowych dzielimy na pierwotne, w których punkt łzowy nie jest przemieszczony, oraz wtórne, będące konsekwencją jego odwinięcia i przemieszczenia.¹

Objawem zwężenia punktu łzowego jest nadmierne łzawienie (epiphora) występujące u 94% pacjentów.² Symptom ten nie występuje u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem łez. W trakcie diagnostyki zwężenia punktu łzowego należy również wykluczyć zwężenie dystalnego odcinka kanalika łzowego, gdyż te dwie choroby mogą występować jednocześnie.

Nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych dotyczących zależności między wielkością punktu łzowego a występowaniem nadmiernego łzawienia, niemożliwe jest zatem podawanie konkretnych wymiarów tego punktu, od których zaczynamy rozpoznawać tę chorobę.

Caesar i wsp. definiują zwężenie punktu łzowego jako zmniejszenie średnicy zewnętrznego ujścia kanalika łzowego <0,3 mm lub niemożność intubacji punktu łzowego bez jego rozszerzenia kaniulą 26 G (o zewnętrznej średnicy 0,47 mm).³

Kashkouli i wsp. z Iranu w prospektywnym badaniu z udziałem 682 pacjentów skierowanych do kliniki okulistyki ogólnej stwierdzili zwężenie punktu łzowego u 17,3%.⁴ Autorzy przedstawili też skalę zwężenia punktu łzowego (tab. 1).⁴ W populacji polskiej nie przeprowadzono podobnych badań.⁴

Tabela 1. Skala zwężenia punktu łzowego zdefiniowana przez Kashkouliego i wsp.⁴

Etiologia

Pierwotne zwężenie punktów łzowych powstaje w wyniku bliznowacenia spojówek spowodowanego chorobami zapalnymi powiek, w tym przewlekłym gronkowcowym zapaleniem powiek, infekcjami powiek wywołanymi przez wirusy herpes simplex i herpes zoster, bliznowaciejącym zapaleniem spojówek, jaglicą, pemfigoidem ocznym, chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD – graft-versus-host disease), zespołem Stevensa-Johnsona, naświetlaniem złośliwych guzów powiek, przyjmowaniem ogólnym leków cytotoksycznych stosowanych w onkologii, takich jak 5-fluorouracyl, docetaksel, paklitaksel, a także przewlekłym przyjmowaniem leków przeciwjaskrowych oraz antywirusowych.^1,5,6

Pierwotne zwężenie punktów łzowych mogą też powodować rzadkie schorzenia ogólne, takie jak porfiria skórna czy zapalenie skóry obwodowych części kończyn w przebiegu enteropatii.^1,5

Pierwotne idiopatyczne zwężenie – wrodzone zamknięcie punktu łzowego – może być spowodowane istnieniem wrodzonej błony zakrywającej punkt łzowy. W takich przypadkach zalecane jest przebicie błony kaniulą 25 G. W przypadkach braku uniesienia punktu łzowego dystalna część kanalika nosowo-łzowego nie jest wykształcona. Udrożnienie punktu łzowego polega na założeniu rurki Jonesa do kanalika łzowego.⁷

Przyczyną wtórnego zwężenia punktów łzowych jest odwinięcie i przemieszczenie punktu łzowego. Może ono występować z powodu wiotkości powiek lub być wynikiem chorób powodujących bliznowacenie skóry i ektropion.^1,7

Leczenie pierwotnego zwężenia punktów łzowych

Rozszerzanie punktów łzowych za pomocą rozszerzadła Nettleshipa pozwala na uzyskiwanie krótkotrwałej poprawy.¹

Najefektywniejszą niechirurgiczną metodą udrożnienia punktów łzowych jest założenie do nich drożnych zatyczek, zwykle po uprzednim rozszerzeniu za pomocą rozszerzadła. Zatyczki usuwa się po 2-6 miesiącach.^5,8 Metoda ta jest nieskuteczna u pacjentów z nadmierną poziomą wiotkością powieki; w tych przypadkach założenie zatyczki należy poprzedzić operacją poziomego napięcia powieki od strony kąta bocznego.⁹ W bardzo nasilonych zwężeniach punktu łzowego w stopniach 0 i 1 Ghafar i wsp. podawali mitomycynę C tuż przed założeniem drożnej zatyczki i pozostawili ją na 6 miesięcy, uzyskując ustąpienie łzawienia u 93,3% pacjentów po tym czasie.⁸